李純勇 遼寧省海城市正骨醫(yī)院 （遼寧 海城 114200）

內(nèi)容提要： 目的：總結髓心減壓聯(lián)合鉭金屬棒植入治療股骨頭壞死的遠期療效。方法：對30例（33髖）股骨頭壞死患者臨床資料展開回顧性分析，均采用髓心減壓+鉭金屬棒植入聯(lián)合方案治療，術后均給予3d抗生素防感染，評價本組患者治療后臨床效果。結果：本組病例術后均Ⅰ期愈合，未見并發(fā)癥發(fā)生，平均隨訪（25.36±2.13）個月，27髖疼痛癥狀緩解，4髖表現(xiàn)為仍存在一定程度的疼痛，2髖表現(xiàn)為二次塌陷，均為股骨頭壞死側；經(jīng)Harris評分為（85.13±4.79）分。結論：鎖芯減壓聯(lián)合鉭金屬棒植入治療股骨頭壞死確有效果，但仍存在一定不足之處，臨床應用需酌情選擇。

股骨頭缺血性壞死（ONFH）屬于一組多因素所致、多機制參與的進展性病理過程，突出表現(xiàn)在人體軟骨下骨壞死、骨關節(jié)塌陷等征象。多發(fā)生于30～50歲人群，且其中超過80%患者存在股骨頭缺陷。早期ONFH的治療以外科干預，緩解、逆轉(zhuǎn)骨壞死，預防關節(jié)面塌陷為主。常見的方法包括髓心減壓、帶或不帶血管腓骨瓣移植、鉭金屬棒植入等，嚴重者需于股骨近端截骨治療，針對其效果隨著研究報道不同呈現(xiàn)差異性[1]?，F(xiàn)有臨床認為髓心減壓與鉭金屬棒植入的聯(lián)合方案有助于提升ONFH患者遠期療效，針對此本文對30例（33髖）股骨頭壞死患者臨床資料展開回顧性分析，由此為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年1月～2017年7月間本院收治的30例（33髖）Ⅰ期與Ⅱ期ONFH患者為研究對象；本組患者中男性18例（20髖），女性12例（13髖），年齡35～60歲，平均（46.13±1.31）歲，病變與左側者21髖，右側者12髖；病因方面，激素性10例，酒精性16例，創(chuàng)傷性3例，特發(fā)性1例；經(jīng)國際骨循環(huán)研究會（ARCO）分期為Ⅰ期者10例（12髖），Ⅱ期者23例（21髖）。排除標準：①經(jīng)相關檢查骨骼發(fā)育不成熟者；②既往存在免疫抑制劑治療史或感染性疾病者；③ARCO判定為Ⅲ～Ⅳ期者。本次研究內(nèi)容獲得相關倫理會批準，患者及其家屬均知情并自愿簽署同意書。

1.2 方法

指導患者取仰臥位，執(zhí)行全身麻醉，患肢于呈內(nèi)旋15?左右，手術步驟為：①在股骨小轉(zhuǎn)子下方處2.0cm左右作5.0cm手術切口，充分暴露股骨外側皮質(zhì)，隨后以小轉(zhuǎn)子上緣水平線與股骨外側皮質(zhì)線相交叉部位進針，手術中采用C臂X射線確定股骨頭進針隧道軌跡；②選擇3.0mm導針沿股骨頸部位置入，并明確導針處于股骨頭頸部中央部位；③沿導針孔鉆擴大釘?shù)乐睆街?mm左右，選取壞死區(qū)域組織用于活檢，完成減壓；④檢測鉭棒長度，避免其尾部超過股骨外側皮質(zhì)，隨后釘?shù)拦ソz，鉭棒植入。最后依據(jù)X射線確定鉭棒置入位置滿意后，常規(guī)縫合手術切口。

1.3 判定標準

手術后開始對患者雙下肢主動功能予以相應的鍛煉，手術后3周主要為常規(guī)運動訓練（不負重），在6周依據(jù)患者具體恢復情況予以部分負重訓練，9周時間則予以完全負重訓練；采用Harris評分量表對本組患者髖關節(jié)功能予以評估，主要涉及疼痛、畸形、日?；顒?、行走距離、行走輔助器、活動范圍等方面予以評估[2]。

2.結果

本組病例術后均Ⅰ期愈合，未見并發(fā)癥發(fā)生，平均隨訪（25.36±2.13）個月；27髖（81.82%）疼痛癥狀緩解，通過相關檢查顯示股骨頭區(qū)域無塌陷；4髖（12.12%）表現(xiàn)為仍存在一定程度的疼痛，但其股骨頭塌陷不顯著，通過對癥治療后消除；剩余2髖（6.06%）表現(xiàn)為二次塌陷，均為股骨頭壞死側，執(zhí)行人工關節(jié)置換術治療；經(jīng)Harris評分為（85.13±4.79）分；通過MRI提示存在3髖（9.09%）出現(xiàn)鉭金屬棒周邊水腫信號改變，典型見下圖1。

3.討論

股骨頭缺血壞死（ONFH）主要由于多因素引起股骨頭血運破壞，形成的一組骨髓細胞壞死病例表現(xiàn)。如何確保ONFH的治療微創(chuàng)、安全、有效，是近年來臨床研究熱點。髓心減壓技術的概念早在1962年活檢診斷ONFH便被提出，以此作為降低股骨頭部位壓力、恢復缺血區(qū)域再灌注，屬于ONFH的經(jīng)典治療手段。但眾所周知，缺血性壞死的股骨頭部位缺乏有效的結構支撐，引起其治療后遠期易發(fā)生關節(jié)面的塌陷風險，這在很大程度上限制了髓心減壓技術的推廣普

及[3]。

圖1.男，38歲，股骨頭壞死髓心減壓聯(lián)合鉭金屬棒植入術（ARCOⅡ期）。注：1a：手術后3個月；1b：術后20個月出現(xiàn)股骨頭壞死；1c：MRI顯示鉭金屬棒周邊水腫信號。

鉭金屬棒植入技術隨著近年來臨床研究的進展，以及鉭金屬棒材料的改進，其優(yōu)勢還包括無應力遮擋、近似腓骨機械強度、快速骨長入、理想組織相容性、結構性支撐可靠等，逐漸廣泛應用于臨床。這在近年來相關動物試驗中已得到相應的證實，另外也有報道指出，通過早期的骨小梁鉭金屬棒置入有助于獲得良好功能恢復[4]。但朱治同等[5]的研究中也指出，早期骨小梁鉭金屬棒植入早期雖可獲得一定效果，但患者在術后5年股骨頭生存率存在逐年降低趨勢，可能增加髖關節(jié)的疼痛度。從本次研究結果可見，本組病例術后均Ⅰ期愈合，未見并發(fā)癥發(fā)生，平均隨訪（25.36±2.13）個月；81.82%疼痛癥狀緩解；12.12%表現(xiàn)為仍存在一定程度的疼痛，剩余6.06%表現(xiàn)為二次塌陷，關節(jié)面塌陷面在4～11mm不等。此外通過MRI提示存在9.09%出現(xiàn)鉭金屬棒周邊水腫信號改變。由此提示雖然髓心減壓與鉭金屬棒植入術聯(lián)合治療ONFH確可獲得一定效果，但仍存在較高的風險因素。另在張晨等[6]的研究中指出，鉭金屬棒植入存在嚴重疼痛患者，通過MRI與相關組織病理學檢查顯示，雖然股骨頭關節(jié)面并無明顯塌陷，且存在骨生長痕跡，但鉭棒周邊組織可見骨殼表現(xiàn)，分析原因認為這可能對新生骨形成造成阻礙，增加壞死區(qū)域的髓內(nèi)壓逐漸增高[7]。關于髓心減壓聯(lián)合鉭金屬棒植入術聯(lián)合方案股骨頭生存率的表現(xiàn)，本文受多因素影響并未予以展開相關分析，關于此仍需進一步研究證實。

綜上所述，鎖芯減壓聯(lián)合鉭金屬棒植入治療股骨頭壞死確可收獲一定效果，但就其遠期療效而言，仍存在一定局限性，加上鉭金屬棒的成本費用高等表現(xiàn)，故本次研究并不倡導早期股骨頭壞死采用此方案治療，究其具體局限性而言，仍需進一步研究證實。