冀旗玲 曾艷芳 杜會山

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 101149)

腦卒中發(fā)病率、死亡率及致殘率高。吞咽障礙會造成患者氣道梗阻、呼吸道感染、營養(yǎng)攝入不足及焦慮抑郁等多種不良后果〔1〕。國外調(diào)查顯示，吞咽障礙是預(yù)測腦卒中后3個月患者死亡率的獨立指標(biāo)〔2〕，改善吞咽功能，有利于提高患者生存質(zhì)量及生存年限。本研究旨在探討神經(jīng)肌肉電刺激治療儀治療吞咽障礙的療效。

1 對象和方法

1.1對象 收集2015年7月至2016年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急性腦卒中患者90例，發(fā)病時間≤3 d，伴有吞咽障礙，洼田飲水試驗3級及以上，生命體征平穩(wěn)，年齡<85歲，其中真性球麻痹組30例，假性球麻痹組60例。每組再各自隨機平均分為每日治療1次亞組和每日治療2次亞組。排除或剔除標(biāo)準：伴有重大心、肺、肝、腎系統(tǒng)疾?。挥忻黠@認知功能障礙；治療及隨訪期間再發(fā)腦血管病，影響吞咽功能者；治療及隨訪期間死亡者。排除脫落、終止者3例，最終納入87例，其中假性球麻痹組58例，真性球麻痹組29例，各組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組一般資料比較〔M(Q25～Q75)〕

1.2主要資料收集 患者治療前、治療后15 d及3個月行洼田飲水試驗分級評價〔3〕。療效評價：參照日本洼田俊夫的療效判斷標(biāo)準，治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定1級；有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定2級；無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗評定3級及以上?？傆行?顯效+有效。3次評估均由同一經(jīng)治醫(yī)師進行評估。

1.3神經(jīng)肌肉電刺激治療 在藥物治療(抗血小板聚集、活血、營養(yǎng)腦細胞)的基礎(chǔ)上，予以神經(jīng)肌肉電刺激治療。儀器為雅思吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀，經(jīng)有經(jīng)驗的康復(fù)治療師操作，電極片放于下頜及頸部，刺激強度為6～20 mV，以患者能忍受的最大刺激強度為宜，同時做主動吞咽動作，每次治療20 min，1～2次/d，共治療14 d。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 運用SPSS17.0軟件進行方差分析、LSD-t檢驗、Bonferroni法秩和檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

真性球麻痹組治療后15 d后洼田飲水試驗分級為3.0(1.0～5.0)級，治療3個月為1.0(1.0～4.0)級；假性球麻痹組治療后15 d為2.5(1.0～5.0)級，治療后3個月為1.0(1.0～2.0)級；兩組治療前與治療后15 d、3個月差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)；治療后15 d兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.030)，而治療后3個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.285)。假性球麻痹組治療后15 d及3個月療效顯著優(yōu)于真性球麻痹組(P=0.011,0.047)。真球治療1次組和2次組治療后15 d療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而3個月后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；假球治療1次組和2次組治療后15 d及3個月療效比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 各組治療效果比較〔n(%)〕

1)與真性球麻痹組、2)與真球治療1次組比較：均P<0.05；與假球治療1次組比較：3)P<0.01

3 討 論

吞咽困難是腦卒中的一種常見并發(fā)癥，早期研究中，腦卒中后吞咽困難的發(fā)生率為51%～73%〔4〕。有報道稱這是腦卒中后第1周獲得肺炎的重要原因，且會增加急性期的死亡率風(fēng)險〔5〕。吞咽困難已被證實與腦卒中后患者營養(yǎng)不良、脫水相關(guān)，并會增加住院時間〔6〕。有研究顯示，在腦卒中后3個月內(nèi)，吞咽困難患者的死亡風(fēng)險比正常吞咽的患者高8.5倍〔7〕；同時發(fā)現(xiàn)吞咽困難在急性腦卒中的分層并沒有顯著差異，前循環(huán)腦卒中的吞咽困難發(fā)生率為21.8%，后循環(huán)腦卒中的發(fā)生率為17.3%，前后循環(huán)同時出現(xiàn)腦卒中的吞咽困難發(fā)生率為17.9%。

吞咽過程通常可分為4個階段，(1)口腔準備階段:嘴巴開始咀嚼，將食物和唾液混合起來；(2)口唇階段:舌頭將食團向后推入咽部；(3)咽階段:這一階段許多吞咽反射動作發(fā)生,包括一系列復(fù)雜的喉神經(jīng)肌肉反應(yīng),從而推動食團進入食道；(4)食道階段:食團通過食道進入胃。吞咽困難可能發(fā)生以上任何一個階段,但腦血管疾病引起吞咽困難的機制是上或下運動神經(jīng)元干擾了球部肌肉，使吞咽過程中口腔咀嚼及食團的運輸受到影響〔8〕，故一般評估和治療神經(jīng)源性吞咽困難特別強調(diào)口腔和咽階段。

吞咽困難的治療包括改變食物性狀、吞咽功能訓(xùn)練、經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激等方法。Blumenfeld等〔9〕研究表明，作為一項長期的急性康復(fù)措施，加用經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激的治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)的吞咽障礙治療。Permsirivanich等〔10〕也證實了神經(jīng)肌肉電刺激對吞咽困難有更加積極的效果，Carnaby-Mann等〔11,12〕的研究也得出了這一結(jié)論。國內(nèi)也有不少應(yīng)用吞咽治療儀治療吞咽困難的報道〔13～15〕。

本研究中吞咽治療儀電極放置于下頜和頸部的皮膚上，通過低頻脈沖電流刺激口舌及咽部肌肉，使神經(jīng)肌肉接頭或運動終板處產(chǎn)生外周運動神經(jīng)的去極化，肌肉群受到刺激，產(chǎn)生咽喉肌群運動，使食物進入食管，除了能加強吞咽肌群的運動，提高咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，防止舌咽部肌肉萎縮，還能通過對舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)等的刺激，促進受損的神經(jīng)功能恢復(fù)，以重建吞咽反射的大腦皮質(zhì)控制功能。

本研究發(fā)現(xiàn)，假性球麻痹患者比真性球麻痹患者改善更為明顯，考慮與真性球麻痹和假性球麻痹患者出現(xiàn)吞咽困難的機制不同有關(guān)。假性球麻痹在口腔準備階段和口唇階段障礙嚴重，咀嚼、食塊形成、食塊移送困難。但吞咽反射仍有一定程度的存留，雖然移至咽部期后吞咽反射表現(xiàn)遲緩，然而一旦受到誘發(fā)，其后的吞咽運動會依次進行，而這種時間差會引發(fā)誤咽。真性球麻痹由損害腦干部延髓吞咽中樞的病灶引起，攝食-吞咽障礙主要發(fā)生在咽部階段，吞咽反射的誘發(fā)極其微弱甚至消失。在第1、2期沒有障礙或障礙輕微。由于這兩種球麻痹引起吞咽困難的機制不同，其治療效果必有所區(qū)別。神經(jīng)肌肉電刺激治療主要作用在于強化本體感覺輸入，誘發(fā)有效運動，調(diào)節(jié)肌力，改善協(xié)調(diào)性，從而產(chǎn)生有效的肌肉收縮，由于其為經(jīng)皮電刺激，不能保證對深部肌肉的刺激，考慮這是真性球麻痹患者療效不如假性球麻痹患者的原因。而每日治療2次的假性球麻痹患者比治療1次患者改善更明顯，表明假性球麻痹患者的神經(jīng)肌肉電刺激的療效與治療時間呈正相關(guān)。

綜上，神經(jīng)肌肉電刺激治療對腦卒中患者的吞咽困難療效明顯，而假性球麻痹患者比真性球麻痹患者效果更好，若條件允許，建議增加治療次數(shù)至每日2次。