謝德金 王小忠 孫曉丹 鄭楚發(fā)

早期胃癌是指病灶局限于黏膜層或黏膜下層的胃癌, 早期胃癌傳統(tǒng)的治療方式是根治性的外科手術(shù), 其5年生存率可達(dá)90%以上。雖然傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療效果好, 但是手術(shù)創(chuàng)傷較大, 同時(shí)破壞胃的解剖及生理功能, 伴隨較多的手術(shù)并發(fā)癥［1］。隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展, 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)作為臨床剛興起新型術(shù)式之一, 比傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷性更小、術(shù)后疼痛程度低、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢, 在臨床上已有廣泛應(yīng)用。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)主要是從內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)機(jī)制演變而成, 因使用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)存在很大缺陷, 難以將較大部位的病變完全切除, 致使病變有所殘留,復(fù)發(fā)率較高［2］。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)為：可完整剝離病變部位, 準(zhǔn)確的判斷病理分期、切除病變區(qū)域, 減少病灶的殘留及復(fù)發(fā)。本文對(duì)早期胃癌患者實(shí)施內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2015年4月～2017年10月收治的56例早期胃癌患者作為研究對(duì)象, 依據(jù)臨床資料并經(jīng)胃鏡與活檢、手術(shù)及病理切片進(jìn)行確診, 入選患者均符合內(nèi)鏡治療指征, 包括：①低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變合并中、重度腸化生；②高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；③早期胃癌：無潰瘍形成的分化型黏膜內(nèi)癌, 直徑＜3 cm的有潰瘍形成的分化型黏膜內(nèi)癌, 直徑＜3 cm的分化型的sm1癌, 直徑＜2 cm的無潰瘍形成的未分化型的黏膜內(nèi)癌。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組, 每組28例。治療組中男15例, 女 13例；年齡35～74歲, 平均年齡(49.8±8.1)歲；病變位于胃竇部15例, 位于胃體部8例,位于胃角4例, 位于賁門1例。對(duì)照組中男17例, 女11例；年齡34～77歲, 平均年齡(52.3±8.8)歲；病變位于胃竇部13例,位于胃體部9例, 位于胃角4例, 位于賁門2例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。所納入患者均經(jīng)院倫理委員會(huì)審批通過并在知情同意書簽字。

1.2 方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)D1+或D2式根治性手術(shù), 包括腹腔鏡手術(shù)及傳統(tǒng)開腹手術(shù), 主要術(shù)式為遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)及根治性全胃切除術(shù)。治療組行內(nèi)鏡胃黏膜下切除術(shù), 對(duì)患者全身麻醉, 應(yīng)用靛胭脂進(jìn)行染色確定病灶范圍, 在內(nèi)鏡下應(yīng)用針形切開刀使病變邊緣1 cm 處行標(biāo)記并電凝, 控制每次間隔約在2 mm。將混合液(美藍(lán)、鹽酸腎上腺素注射液及 0.9%氯化鈉配制溶液)注射至病變部位周圍及黏膜下并觀察病灶狀態(tài)。注射方向從邊緣向中心注射, 若在黏膜隆起約 0.5 cm后可剝離。剝離時(shí)可繼續(xù)在黏膜下注射, 此過程需不斷進(jìn)行電凝止血, 保持術(shù)中視野清晰度, 注射過程保持黏膜隆起狀。注射、剝離同步使病變處的黏膜全部剝離。剝離后創(chuàng)面應(yīng)用熱活檢鉗止血, 必要時(shí)鈦夾封閉創(chuàng)面。將病灶測量后應(yīng)用甲醛固定, 送病理科室活檢, 注意了解標(biāo)本切緣及基底的情況［3,4］。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行隨訪, 包括胃鏡檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后復(fù)發(fā)情況, 分析治療組患者完整切除情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。p＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量比較 治療組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組, 術(shù)中出血量少于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表 2。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量比較

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量比較

注：與對(duì)照組比較, ap＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 28 210.4±14.5 80±7 14.5±2.1治療組 28 100.5±20.2a 25±10a 5.8±2.3a t 23.39 23.84 14.78 p＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況比較(n)

2.3 治療組患者完整切除情況分析 治療組患者均能成功行內(nèi)鏡下切除, 整塊切除率為100.0%(28/28), 但術(shù)后病理提示其中有2例基底部可見病灶侵犯, 遂重新行補(bǔ)救性手術(shù),治療組組織學(xué)完整切除率為92.9%(26/28)。

3 討論

在臨床上目前傳統(tǒng)治療早期胃癌的主要方法是胃癌根治術(shù), 其治療效果確切, 術(shù)后5年生存率可達(dá)90%以上；但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大, 有一定的死亡率及較高的并發(fā)癥發(fā)生率, 術(shù)后多存在殘胃炎、營養(yǎng)不良等情況, 嚴(yán)重者可影響生活質(zhì)量。對(duì)于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌, 傳統(tǒng)手術(shù)可能是一種過度治療的手術(shù)。與外科手術(shù)相比, 行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后胃的解剖結(jié)構(gòu)可進(jìn)行完整保留, 且手術(shù)的創(chuàng)傷小, 無須氣腹、腹部切口, 恢復(fù)速度快, 患者的手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后的住院時(shí)間均明顯減少。根據(jù)國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)［5,6］, 早期胃癌進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療是安全有效的, 只要嚴(yán)格把握適應(yīng)證,內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對(duì)早期胃癌的療效是與外科手術(shù)相當(dāng)?shù)?但在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間上更有優(yōu)勢。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)出現(xiàn)的并發(fā)癥可能限制了其在臨床上的應(yīng)用, 主要的并發(fā)癥包括出血及穿孔。治療組中有4例患者出現(xiàn)出血, 其中2例為術(shù)中出血, 經(jīng)反復(fù)沖洗、熱活檢鉗止血成功；2例為遲發(fā)性出血, 均發(fā)生在手術(shù)24 h后, 經(jīng)內(nèi)鏡下止血成功, 無一例中轉(zhuǎn)外科手術(shù)。另外治療組中出現(xiàn)3例術(shù)中穿孔, 術(shù)中發(fā)現(xiàn)后均于內(nèi)鏡下夾閉, 無須中轉(zhuǎn)外科手術(shù),無嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。因此, 只要掌握嫻熟的內(nèi)鏡操作技術(shù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)及正確的處理, 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是安全可靠的。

本文結(jié)果顯示, 治療組患者手術(shù)時(shí)間(100.5±20.2)min、住院時(shí)間(5.8±2.3)d均短于對(duì)照組的(210.4±14.5)min、(14.5±2.1)d, 術(shù)中出血量(25±10)ml少于對(duì)照組的(80±7)ml, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說明內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)與外科手術(shù)相比, 也是安全有效的。

綜上所述, 對(duì)于早期胃癌的患者, 只要把握好適應(yīng)證,內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可以作為首選的治療方式。