孫燕芬 丁曉瑜

惡性腫瘤輔助藥是指惡性腫瘤患者在接受手術、放療、化療等治療過程中使用的能預防、治療相關毒副反應, 提高患者耐受性或具有抗腫瘤作用的一類非細胞毒性藥物［1-3］。臨床常用的抗腫瘤輔助藥物分為緩解骨髓抑制藥、降低肝腎損傷藥、護胃抑酸藥、止吐藥、扶正祛邪中成藥以及免疫調(diào)節(jié)劑等?？鼓[瘤輔助藥物的過度和不合理使用, 不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔, 同時這些藥物與抗腫瘤藥物的相互作用及產(chǎn)生的藥物不良反應, 會再次影響到患者的健康。本文為了解本院腫瘤病區(qū)抗腫瘤輔助用藥的現(xiàn)狀及其合理性, 回顧分析2015年1月～2017年12月本院腫瘤病區(qū)180份惡性腫瘤化療或放療病歷。抗腫瘤輔助用藥的應用狀況, 為降低藥物不良反應, 促進臨床安全、合理、規(guī)范用藥, 減輕患者經(jīng)濟負擔提供相關依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于本院藥品管理系統(tǒng), 基本信息包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、銷售金額。通過醫(yī)囑點評系統(tǒng)隨即抽取2015年1月～2017年12月本院腫瘤病區(qū)收治的180份惡性腫瘤化療或放療病歷。輔助用藥包括護胃抑酸藥、止吐藥、緩解骨髓抑制藥、降低肝腎損傷藥［4］。

1.2 方法 統(tǒng)計腫瘤病區(qū)抗腫瘤輔助用藥銷售金額、用藥頻度(DDDs)以及使用合理性。DDDs=該藥年總消耗量/該藥限定日劑量(DDD)。本文參照《新編藥物學》(第17版)［5］、《中國藥典臨床用藥須知》(2010版)［6］、藥品說明書以及《處方點評管理規(guī)范(試行)》［7］對抽取的180份病例進行輔助用藥合理性評價。

2 結(jié)果

2.1 本院抗腫瘤輔助用藥使用情況

2.1.1 2015～2017年本院腫瘤病區(qū)抗腫瘤輔助用藥銷售金額及占藥品銷售總額百分比 2015～2017年本院腫瘤病區(qū)抗腫瘤輔助用藥銷售金額及占藥品銷售總額百分比呈逐年下降趨勢。見表1。

2.1.2 2015～2017年本院各類抗腫瘤輔助用藥銷售金額及百分比 其中止吐藥、護胃抑酸藥、扶正祛邪中成藥銷售金額占比呈上升趨勢。降低肝腎損傷藥、緩解骨髓抑制藥物和免疫調(diào)節(jié)劑銷售金額占比呈下降趨勢；尤其以扶正祛邪中成藥銷售額占比最高。見表2。

2.1.3 2015～2017年本院各類抗腫瘤輔助用藥的DDDs及百分比 DDDs值越大, 該藥物使用頻率越高。止吐藥、護胃抑酸藥及扶正祛邪中成藥DDDs占比均呈上升趨勢。降低肝腎損傷藥、緩解骨髓抑制藥物和免疫調(diào)節(jié)劑均呈下降趨勢。護胃抑酸藥、止吐藥的DDDs明顯高于其他類型藥物。見表3。

表1 2015～2017年本院腫瘤病區(qū)抗腫瘤輔助用藥銷售金額及占藥品銷售總額百分比

表2 2015～2017年本院各類抗腫瘤輔助藥物銷售金額及百分比

表3 2015～2017年本院各類抗腫瘤輔助用藥DDDs及百分比(%)

2.2 本院抗腫瘤輔助藥物使用合理性分析 2015～2017年180份病歷中輔助用藥使用率為100.00%, 不合理用藥為22.22%(40/180), 具體為：溶劑或溶劑劑量選擇不合理3.89%(7/180)、療程使用不合理6.11%(11/180)、聯(lián)合用藥不合理7.78%(14/180)、用法用量不合理2.22%(4/180)、更換藥品不合理2.22%(4/180)。

3 討論

近年來, 隨著抗腫瘤治療方法多元化的發(fā)展, 腫瘤治療專家也致力于尋求預防和減輕患者痛苦的方法, 提高患者生活質(zhì)量。輔助用藥的使用在一定程度上發(fā)揮了積極的作用。但抗腫瘤輔助用藥的不合理使用也給患者帶來了新的治療風險和經(jīng)濟負擔。2014年, 江蘇省衛(wèi)計委下發(fā)了《關于進一步加強腫瘤治療藥及腫瘤治療輔助藥臨床使用管理工作的通知》, 嚴格要求醫(yī)療機構對抗腫瘤輔助用藥進行監(jiān)管, 特別指出嚴格控制輔助治療中成藥及免疫調(diào)節(jié)劑的使用。

本文通過對本院腫瘤病區(qū)2015～2017年抗腫瘤輔助用藥銷售金額、銷售比例的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn), 本院抗腫瘤輔助藥物銷售金額占比雖呈下降趨勢, 但降幅較小且比例較高, 分別為35.66%、34.92%、34.11%。免疫調(diào)節(jié)劑的銷售金額和使用比例已明顯下降, 符合省衛(wèi)計委通知要求。但由于中成藥具有提高機體免疫功能、鎮(zhèn)痛祛邪、能在一定程度上殺死腫瘤細胞等優(yōu)勢［8］以及廠家的廣告和宣傳, 近年來, 中成藥制劑受到臨床的青睞, 銷售金額明顯高于其他類藥物。同時, 隨著放、化療的進行, 消化道不良反應的時常發(fā)生, 護胃抑酸、止吐類藥物使用亦頻繁。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)本院抗腫瘤輔助用藥使用率為100.00%, 存在溶劑選擇不當、聯(lián)合用藥不規(guī)范、超療程用藥、用藥目的性不強等不合理現(xiàn)象, 具體如下。

3.1 藥物溶劑或溶劑劑量不合理 生脈注射液說明書規(guī)定以葡萄糖溶液作為溶劑, 抽查醫(yī)囑中有選用氯化鈉為溶劑。不合理原因:臨床應根據(jù)藥物特性選擇與之相適應的溶劑。如在酸性溶液中易降解的藥物則不宜選用pH 3.2～5.5的葡萄糖溶液, 而應選擇pH 4.5～7.0的氯化鈉溶液。因此, 當生脈注射液要求以葡萄糖溶液作為溶劑時, 則不宜選用氯化鈉溶液,以免藥物發(fā)生理化性質(zhì)改變, 增加不良反應的發(fā)生率［8-10］。又如丙胺酰谷胺酰胺說明書中規(guī)定：規(guī)格10 g的本品每瓶用50 ml注射用水溶解后, 再與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合, 混合液中本品的最大濃度應≤3.5%。醫(yī)囑中將本品直接溶于氨基酸溶液250 ml, 濃度＞3.5%, 溶液滲透壓增高, 對患者血管壁造成刺激［11］。抽查的病歷中某患者為肺部惡性腫瘤來院化療, 血液檢查顯示該患者血糖正常、糖化血紅蛋白正常, 而在醫(yī)囑中出現(xiàn)使用果糖作為輔助用藥溶劑, 超出適應證且增加了患者的經(jīng)濟負擔。

3.2 療程使用不合理 阿扎司瓊注射液要求該藥于化療前30 min緩慢靜脈注射, 但抽查的醫(yī)囑中為連續(xù)使用。奧美拉唑注射液在預防化療引起的嘔吐時, 雖然說明書中沒有明確指出該質(zhì)子泵抑制劑的使用療程, 但有研究指出［12,13］：當使用順鉑、環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案時, 可在化療開始連續(xù)5 d內(nèi)使用質(zhì)子泵抑制劑, 使用其他方案時, 建議化療當日使用。注射用質(zhì)子泵抑制劑在化療期間作為預防性用藥時,則建議單次用藥。抽查醫(yī)囑中化療結(jié)束后仍使用較長時間。

3.3 聯(lián)合用藥不合理 聯(lián)合使用托烷司瓊、阿扎司瓊, 兩者同為5-H3受體拮抗劑, 屬于重復用藥。聯(lián)合使用兩種中成藥注射液, 如參芪扶正和艾迪注射液, 兩者均含有同一有效成分：黃芪。聯(lián)合使用香菇多糖和胸腺肽α1兩種免疫調(diào)節(jié)劑。

3.4 用法用量不合理 康萊特100 ml/次, 1次/d, 應為200 ml緩慢滴注, 1次/d。香菇多糖注射液1 mg/d, 連用5 d, 應為1 mg(1支)/次, 2次/周。

3.5 更換藥品不合理 無正當理由更換同類藥物, 如使用脂溶性維生素(Ⅱ)/水溶性維生素3 d, 更換為注射用12種維生素4 d, 病歷中未顯示患者輸注該藥物期間出現(xiàn)不良反應及更換原因, 屬于更換藥品不合理。

針對這些不合理現(xiàn)象, 采取如下措施：①在堅持抗腫瘤輔助用藥的使用基本原則上, 按照《關于進一步加強腫瘤治療藥及腫瘤治療輔助藥臨床使用管理工作的通知》要求, 嚴格按照藥物說明書, 掌握輔助用藥適應證和禁忌證, 綜合患者個體情況和藥物特點制定個體化給藥方案, ②嚴格控制抗腫瘤輔助藥的聯(lián)合使用, 根據(jù)辨證施治合理使用中成藥注射劑［3］。對不合理用藥采取干預措施［14］：①信息干預：對抗腫瘤輔助藥實行分級管理, 信息系統(tǒng)進行權限設置。臨床醫(yī)師只能開具與其職稱級別相對應的藥物, 特殊情況必須進行會診后由職稱級別高的醫(yī)師開具, 嚴格控制限制使用級別,特別是特殊使用級別輔助藥的使用。對不合理使用抗腫瘤輔助用藥進行實時預警和攔截：如對醫(yī)囑中出現(xiàn)的超劑量、超療程、重復用藥、存在配伍禁忌等不合理現(xiàn)象信息系統(tǒng)能有對話框及時提醒, 臨床醫(yī)師進行糾正后才能執(zhí)行該醫(yī)囑。信息系統(tǒng)配備最新用藥動態(tài)信息, 并定期進行更新, 方便臨床醫(yī)師查閱、學習, 提高用藥水平, 促進臨床合理用藥。②技術干預：藥學部門定期對抗腫瘤輔助用藥進行統(tǒng)計, 進行用藥分析, 了解用藥趨勢, 及時調(diào)整適合本院的抗腫瘤輔助用藥目錄。臨床藥師參與查房和治療方案制定, 從給藥途經(jīng)、溶劑選擇、用法用量、使用療程等方面對醫(yī)囑進行審核。發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑, 及時與臨床醫(yī)師溝通并請其進行修改。關注患者整個用藥過程, 包括藥液配置、輸液順序、輸液速度以及輸注兩組藥物之間是否沖管等, 將用藥風險降至最低。③行政干預：醫(yī)務科組織相關部門每月對抗腫瘤輔助藥進行專項點評, 對干預不成功的不合理醫(yī)囑進行匯總統(tǒng)計, 納入醫(yī)師績效考核。對濫用藥物的醫(yī)師采取約談、培訓、限制處方權等措施, 規(guī)范其醫(yī)療行為。每季度對抗腫瘤輔助用藥的使用數(shù)量和金額進行統(tǒng)計, 對排名前3的抗腫瘤輔助用藥采取停用3個月等措施, 以防止抗腫瘤輔助藥的濫用。

綜上所述, 合理使用抗腫瘤輔助用藥是廣大醫(yī)務人員的責任, 它關系著患者的生活質(zhì)量、治療風險和經(jīng)濟負擔。本院應對現(xiàn)有的問題制定干預措施, 并將監(jiān)督和管理落實到位,進一步提高治療和管理水平, 保障惡性腫瘤患者得到安全、有效、經(jīng)濟、規(guī)范的治療。