朱文生

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)，是因冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化導致管腔狹窄、阻塞，進而心肌缺氧及缺血性心臟病。急性心肌梗死(AMI)是CHD各類型中最嚴重類型，是由于冠狀動脈病變引起的血管供血區(qū)域心肌嚴重持續(xù)缺血，最終使相應心肌急性壞死［1］。心源性休克(CS)是指因心臟功能迅速減退，引發(fā)心輸出量極速減少，發(fā)生急性周圍循環(huán)嚴重衰竭，其發(fā)病人數(shù)中AMI占7% ～12%為［2］。隨著醫(yī)療水平的提高及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的運用，AMI合并CS死亡率有所下降。本文研究AMI并發(fā)CS患者ICU內(nèi)死亡的危險因素，為降低AMI并發(fā)CS的死亡率提供理論依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧分析2015年8月至2017年8月于我院治療的110例AMI并發(fā)CS患者，根據(jù)其院內(nèi)存活情況分為存活組與死亡組。其中男65例，女45例;年齡46～81歲，平均(72.34±8.34)歲;氣管插管機械通氣CRRT 65例;入住ICU時間最短3天，最長12天，平均(6.34±1.12)天;納入標準:符合中華醫(yī)學會心血管病學分會《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［3］;CS 符合《內(nèi)科學》［4］第 3 版診斷標準;所有患者均進行絕對臥床休息、擴充血容量等規(guī)范性治療;因重癥休克及心搏驟停入住ICU;病歷資料完整。排除標準:合并惡性腫瘤、感染等其他疾病導致的CS;合并嚴重肝、腎功能不全及腦血管疾病等嚴重疾患。

1.2 方法:參考相關(guān)文獻［5］并結(jié)合我院具體情況確定病歷資料調(diào)查項目，包括兩組患者性別、年齡、心臟功能以及發(fā)病至PCI術(shù)時間等病歷資料。年齡:＜59歲，60～69歲，70～79歲，＞80歲;高血壓:有，無;糖尿病:有，無;3支病變:是，否。冠狀動脈TIMI血流分級:0級:不存在側(cè)支循環(huán);Ⅰ級:側(cè)支血流微弱，造影劑無法顯影心外膜受血血管;Ⅱ級:部分側(cè)支血流，對比劑能通過但無法充盈側(cè)支血管;Ⅲ級:完全灌注;AMI發(fā)病至入院時間:＜24h，≥24h;肌酸激酶同工酶(CK_MB)峰值:＜200U/L，≥200U/L;CS發(fā)病至PCI時間:≤7d，＞7d;梗死部位:下壁、前壁、多部位;性別:男，女;吸煙史:有，無;心血管病家族史:有，無;AMI史:有，無。

1.3 質(zhì)量控制:調(diào)查前開展討論會確定影響因素調(diào)查項目;統(tǒng)一從我院病歷資料管理系統(tǒng)調(diào)取;調(diào)查人員均為我科室住院醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)生，經(jīng)相關(guān)培訓后參與資料收集;剔除不完整資料。

1.4 統(tǒng)計學處理:所有數(shù)據(jù)經(jīng)校正后雙人雙機錄入，采用SPSS 20.0版統(tǒng)計軟件進行單、多因素分析，計數(shù)資料以百分比“%”表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用(±s)表示。采用Logistic回歸分析進行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡情況:110例AMI并發(fā)CS患者院內(nèi)死亡50例，死亡率45.45%。

2.2 AMI并發(fā)CS患者ICU內(nèi)死亡單因素分析:顯示兩組年齡、高血壓、糖尿病、AMI發(fā)病至入院時間、CK_MB峰值、3支病變、冠狀動脈TIMI血流分級、CS發(fā)病至PCI時間、梗死部位差異具有均統(tǒng)計學意義(P＜0.05);兩組性別、吸煙史、心血管病家族史及AMI史差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 AMI并發(fā)CS患者ICU內(nèi)死亡單因素分析［例(%)］

2.3 AMI并發(fā)CS患者ICU內(nèi)死亡多因素分析:Logistic回歸分析顯示合并糖尿病、年齡＞70歲、術(shù)后冠狀動脈TIMI血流分級0～I級、3支病變、CS發(fā)病至PCI時間＞7d是AMI并發(fā)CS患者ICU內(nèi)死亡的獨立危險因素，見表2。

表2 AMI并發(fā)CS患者ICU內(nèi)死亡多因素分析

3 討論

AMI后最常見導致CS的病因為左心室功能衰竭，這一比例高達74.5%［6，7］。嚴重的心肌缺血或大面積的心肌梗死導致心肌收縮力降低、左心室功能損害、心輸出量與動脈血壓降低加快CS的發(fā)生。冠狀動脈的血流灌注量降低、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活引起全身性血管收縮、體液儲留、心動過速又會加重心肌缺血以及心功能降低，進一步加重休克，出現(xiàn)惡性循環(huán)。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步AMI并發(fā)CS死亡率逐漸降低，但部分地區(qū)這一比例仍高于50%。高齡患者且合并較多基礎(chǔ)性疾病如高血壓、低血糖、糖尿病與心臟病等為CS危險因素，其中高血壓是其獨立危險因素。當休克發(fā)生后，機體在各種基礎(chǔ)疾病作用下各種并發(fā)癥同時或相繼發(fā)生，增加死亡風險。故分析ICU期間CS患者死亡危險因素對提高預后、降低死亡風險尤為重要。

本研究結(jié)果顯示110例AMI并發(fā)CS患者院內(nèi)死亡 50例，死亡率 45.45%，與 Pss等［8］報道 AMI合并CS死亡率41.23% ～51.34%結(jié)果相一致，我院AMI并發(fā)CS的死亡率控制仍不夠樂觀。多因素分析顯示作為獨立危險因素，合并糖尿病、年齡＞70歲、術(shù)后冠狀動脈TIMI血流分級0～I級、3支病變、CS發(fā)病至PCI時間＞7d均會增加患者死亡風險。Johan等［9］報道認為AMI患者隨年齡的增長心力衰竭以及死亡率均逐漸增加，這主要與高齡患者各項身體機能退化更嚴重，心力衰竭、心律不齊并發(fā)癥發(fā)生更多、更嚴重，死亡風險增加。包含等［10］認為糖尿病不僅是AMI的獨立危險因素，同時糖尿病病程也與冠狀動脈病變嚴重程度稱正相關(guān)。糖尿病患者死亡率更高主要因為其雙支、3支血管病變患者明顯高于非糖尿病患者;同時糖尿病患者狹窄程度更嚴重，且動脈狹窄呈彌漫性與復合病變，其出血、鈣化及栓塞程度更嚴重［11］。TIMI血流分級0～I級患者側(cè)支循環(huán)微弱，冠狀動脈供血嚴重不足，心輸出量降低，耗氧量增加，死亡風險上升。有報道顯示AMI合并CS患者早期血運重建與存活率密切相關(guān)，PCI時間過晚會加重患者的微循環(huán)障礙，包括栓塞、痙攣、氧自由基損傷血管內(nèi)皮等均可能致使病情惡化，死亡風險加大［12］。死亡組三支病變患者為40.00%，研究認為三支、雙支、單支病變AMI患者死亡率逐漸降低，右冠狀動脈、左冠狀動脈回旋支以及左冠狀動脈前降支都出現(xiàn)較嚴重的病變［13］。

綜上所述，AMI并發(fā)CS患者院內(nèi)死亡率較高，合并糖尿病、年齡＞70歲、術(shù)后冠狀動脈TIMI血流分級0～I級、3支病變、CS發(fā)病至PCI時間＞7d均會增加患者死亡風險。