朱文生

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CHD)，是因冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄、阻塞，進(jìn)而心肌缺氧及缺血性心臟病。急性心肌梗死(AMI)是CHD各類(lèi)型中最嚴(yán)重類(lèi)型，是由于冠狀動(dòng)脈病變引起的血管供血區(qū)域心肌嚴(yán)重持續(xù)缺血，最終使相應(yīng)心肌急性壞死［1］。心源性休克(CS)是指因心臟功能迅速減退，引發(fā)心輸出量極速減少，發(fā)生急性周?chē)h(huán)嚴(yán)重衰竭，其發(fā)病人數(shù)中AMI占7% ～12%為［2］。隨著醫(yī)療水平的提高及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的運(yùn)用，AMI合并CS死亡率有所下降。本文研究AMI并發(fā)CS患者ICU內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，為降低AMI并發(fā)CS的死亡率提供理論依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧分析2015年8月至2017年8月于我院治療的110例AMI并發(fā)CS患者，根據(jù)其院內(nèi)存活情況分為存活組與死亡組。其中男65例，女45例;年齡46～81歲，平均(72.34±8.34)歲;氣管插管機(jī)械通氣CRRT 65例;入住ICU時(shí)間最短3天，最長(zhǎng)12天，平均(6.34±1.12)天;納入標(biāo)準(zhǔn):符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［3］;CS 符合《內(nèi)科學(xué)》［4］第 3 版診斷標(biāo)準(zhǔn);所有患者均進(jìn)行絕對(duì)臥床休息、擴(kuò)充血容量等規(guī)范性治療;因重癥休克及心搏驟停入住ICU;病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):合并惡性腫瘤、感染等其他疾病導(dǎo)致的CS;合并嚴(yán)重肝、腎功能不全及腦血管疾病等嚴(yán)重疾患。

1.2 方法:參考相關(guān)文獻(xiàn)［5］并結(jié)合我院具體情況確定病歷資料調(diào)查項(xiàng)目，包括兩組患者性別、年齡、心臟功能以及發(fā)病至PCI術(shù)時(shí)間等病歷資料。年齡:＜59歲，60～69歲，70～79歲，＞80歲;高血壓:有，無(wú);糖尿病:有，無(wú);3支病變:是，否。冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí):0級(jí):不存在側(cè)支循環(huán);Ⅰ級(jí):側(cè)支血流微弱，造影劑無(wú)法顯影心外膜受血血管;Ⅱ級(jí):部分側(cè)支血流，對(duì)比劑能通過(guò)但無(wú)法充盈側(cè)支血管;Ⅲ級(jí):完全灌注;AMI發(fā)病至入院時(shí)間:＜24h，≥24h;肌酸激酶同工酶(CK_MB)峰值:＜200U/L，≥200U/L;CS發(fā)病至PCI時(shí)間:≤7d，＞7d;梗死部位:下壁、前壁、多部位;性別:男，女;吸煙史:有，無(wú);心血管病家族史:有，無(wú);AMI史:有，無(wú)。

1.3 質(zhì)量控制:調(diào)查前開(kāi)展討論會(huì)確定影響因素調(diào)查項(xiàng)目;統(tǒng)一從我院病歷資料管理系統(tǒng)調(diào)取;調(diào)查人員均為我科室住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)生，經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)后參與資料收集;剔除不完整資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:所有數(shù)據(jù)經(jīng)校正后雙人雙機(jī)錄入，采用SPSS 20.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單、多因素分析，計(jì)數(shù)資料以百分比“%”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用(±s)表示。采用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡情況:110例AMI并發(fā)CS患者院內(nèi)死亡50例，死亡率45.45%。

2.2 AMI并發(fā)CS患者ICU內(nèi)死亡單因素分析:顯示兩組年齡、高血壓、糖尿病、AMI發(fā)病至入院時(shí)間、CK_MB峰值、3支病變、冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)、CS發(fā)病至PCI時(shí)間、梗死部位差異具有均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組性別、吸煙史、心血管病家族史及AMI史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 AMI并發(fā)CS患者ICU內(nèi)死亡單因素分析［例(%)］

2.3 AMI并發(fā)CS患者ICU內(nèi)死亡多因素分析:Logistic回歸分析顯示合并糖尿病、年齡＞70歲、術(shù)后冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)0～I(xiàn)級(jí)、3支病變、CS發(fā)病至PCI時(shí)間＞7d是AMI并發(fā)CS患者ICU內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 AMI并發(fā)CS患者ICU內(nèi)死亡多因素分析

3 討論

AMI后最常見(jiàn)導(dǎo)致CS的病因?yàn)樽笮氖夜δ芩ソ?，這一比例高達(dá)74.5%［6，7］。嚴(yán)重的心肌缺血或大面積的心肌梗死導(dǎo)致心肌收縮力降低、左心室功能損害、心輸出量與動(dòng)脈血壓降低加快CS的發(fā)生。冠狀動(dòng)脈的血流灌注量降低、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活引起全身性血管收縮、體液儲(chǔ)留、心動(dòng)過(guò)速又會(huì)加重心肌缺血以及心功能降低，進(jìn)一步加重休克，出現(xiàn)惡性循環(huán)。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步AMI并發(fā)CS死亡率逐漸降低，但部分地區(qū)這一比例仍高于50%。高齡患者且合并較多基礎(chǔ)性疾病如高血壓、低血糖、糖尿病與心臟病等為CS危險(xiǎn)因素，其中高血壓是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)休克發(fā)生后，機(jī)體在各種基礎(chǔ)疾病作用下各種并發(fā)癥同時(shí)或相繼發(fā)生，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。故分析ICU期間CS患者死亡危險(xiǎn)因素對(duì)提高預(yù)后、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。

本研究結(jié)果顯示110例AMI并發(fā)CS患者院內(nèi)死亡 50例，死亡率 45.45%，與 Pss等［8］報(bào)道 AMI合并CS死亡率41.23% ～51.34%結(jié)果相一致，我院AMI并發(fā)CS的死亡率控制仍不夠樂(lè)觀。多因素分析顯示作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并糖尿病、年齡＞70歲、術(shù)后冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)0～I(xiàn)級(jí)、3支病變、CS發(fā)病至PCI時(shí)間＞7d均會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。Johan等［9］報(bào)道認(rèn)為AMI患者隨年齡的增長(zhǎng)心力衰竭以及死亡率均逐漸增加，這主要與高齡患者各項(xiàng)身體機(jī)能退化更嚴(yán)重，心力衰竭、心律不齊并發(fā)癥發(fā)生更多、更嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。包含等［10］認(rèn)為糖尿病不僅是AMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)糖尿病病程也與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度稱正相關(guān)。糖尿病患者死亡率更高主要因?yàn)槠潆p支、3支血管病變患者明顯高于非糖尿病患者;同時(shí)糖尿病患者狹窄程度更嚴(yán)重，且動(dòng)脈狹窄呈彌漫性與復(fù)合病變，其出血、鈣化及栓塞程度更嚴(yán)重［11］。TIMI血流分級(jí)0～I(xiàn)級(jí)患者側(cè)支循環(huán)微弱，冠狀動(dòng)脈供血嚴(yán)重不足，心輸出量降低，耗氧量增加，死亡風(fēng)險(xiǎn)上升。有報(bào)道顯示AMI合并CS患者早期血運(yùn)重建與存活率密切相關(guān)，PCI時(shí)間過(guò)晚會(huì)加重患者的微循環(huán)障礙，包括栓塞、痙攣、氧自由基損傷血管內(nèi)皮等均可能致使病情惡化，死亡風(fēng)險(xiǎn)加大［12］。死亡組三支病變患者為40.00%，研究認(rèn)為三支、雙支、單支病變AMI患者死亡率逐漸降低，右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈回旋支以及左冠狀動(dòng)脈前降支都出現(xiàn)較嚴(yán)重的病變［13］。

綜上所述，AMI并發(fā)CS患者院內(nèi)死亡率較高，合并糖尿病、年齡＞70歲、術(shù)后冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)0～I(xiàn)級(jí)、3支病變、CS發(fā)病至PCI時(shí)間＞7d均會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。