劉 靜，楊潤(rùn)華

近年來(lái)隨著生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的改變，急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［1］，嚴(yán)重威脅人類身體健康。其發(fā)病機(jī)理為冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂，引起血管完全或不完全堵塞，導(dǎo)致心肌缺血，臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、氣急等不適的一組臨床綜合征［2］，按照血管堵塞嚴(yán)重程度分為不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高型心肌梗死(STEMI)［3］。研究顯示腎素_血管緊張素系統(tǒng)(RAS)與心血管疾病密切相關(guān)［4］。本研究旨在觀察血漿血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、血管緊張素(1_7)Ang(1_7)水平及AngⅡ/Ang(1_7)比值與ACS患者病情進(jìn)展的關(guān)系，以期對(duì)ACS患者臨床診治及病情監(jiān)測(cè)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院心內(nèi)科、急診ICU科2016至2017年收治的ACS患者134例，其中UAP 47例，NSTEMI 46例，STEMI 41例，男47例，女87例，年齡22～72歲，平均(43.30±16.08)歲。所選患者均符合2015年版《中國(guó)急診急性冠脈綜合征臨床實(shí)踐指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有高血壓者;(2)存在重要臟器(心、肺、肝、腎等)功能不全;(3)合并有實(shí)質(zhì)性臟器腫瘤者;(4)入院前半年內(nèi)有服用ACE抑制劑、AT1R阻滯劑、β受體阻滯劑者;(5)存在風(fēng)濕免疫性疾病者。所有患者均簽署知情同意書。同時(shí)選取我院體檢中心健康體檢人群作為對(duì)照組，其中男10例，女20例，年齡24～68歲，平均(41.17±18.43)歲。各組間患者性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法:所有患者均于清晨空腹采用EDTA抗凝管(13*75mm，瀏陽(yáng)市三力醫(yī)用科技發(fā)展有限公司)抽取肘靜脈血5ml，分離血漿，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)血漿AngⅡ和Ang(1_7)水平，整個(gè)過(guò)程嚴(yán)格按照試劑盒標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行操作。同時(shí)留取靜脈血標(biāo)本分離血清，采用ELISA法檢測(cè)cTnI定量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS 19.0版及MedCalc for windows 11.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，計(jì)數(shù)資料用例和百分比表示。多組間比較使用單因素方差分析，組間比較使用LSD法;計(jì)數(shù)資料比較使用卡方檢驗(yàn)(χ2檢驗(yàn));采用二元線性相關(guān)分析血漿AngⅡ、Ang(1_7)水平與血清肌鈣蛋白I(cT-nI)相關(guān)性，計(jì)算Pearson相關(guān)系數(shù)及95%的可信區(qū)間;采用多因素二元Logistic回歸分析，評(píng)價(jià)各指標(biāo)對(duì)于ACS患者合并心肌梗死的診斷價(jià)值，采用受試者工作特征曲線分析方法評(píng)價(jià)各指標(biāo)對(duì)于ACS患者心肌梗死的早期診斷價(jià)值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間AngⅡ、Ang(1_7)及cTnI水平比較:將入組ACS患者分為UAP、NSTEMI及STEMI三組，與健康對(duì)照組比較提示AngⅡ、Ang(1_7)及cTnI水平四組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，提示上述指標(biāo)在ACS不同臨床分型患者之間存在差異，隨病情進(jìn)展，上述指標(biāo)逐漸升高。而AngⅡ/Ang(1_7)比值:UAP、NSTEMI組明顯高于健康對(duì)照組(P＜0.01)，在UAP與NSTEMI組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但病情進(jìn)展至STEMI階段則再次升高(P＜0.01)，見表1。

表1 ACS不同分型之間AngⅡ、Ang(1_7)及cTnI水平比較

2.2 AngⅡ、Ang(1_7)與cTnI相關(guān)性分析:隨著cT-nI的升高，AngⅡ、Ang(1_7)也同步升高，呈正相關(guān)(P＜0.01)，而AngⅡ/Ang(1_7)比值也與cTnI呈正相關(guān)(P＜0.01)，見表2。Ⅱ、Ang(1_7)及cTnI對(duì)于ACS患者心肌梗死均具有診斷價(jià)值(P＜0.01)，而AngⅡ/Ang(1_7)比值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。進(jìn)一步繪制出ROC曲線，評(píng)估AngⅡ、Ang(1_7)及 cTnI指標(biāo)對(duì)于 ACS患者合并心肌梗死的診斷意義，顯示3指標(biāo)對(duì)于ACS患者心肌梗死均有早期診斷價(jià)值，見表4。

表2 AngⅡ、Ang(1_7)與cTnI Pearson相關(guān)性分析

2.3 AngⅡ、Ang(1_7)、cTnI對(duì) ACS患者心肌梗死的診斷價(jià)值:對(duì)于所有入組病例，我們分為無(wú)心肌梗死組(UAP)和心肌梗死組(NSTEMI、STEMI)，采用多因素二元Logistic回歸分析(enter法)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ang

表3 AngⅡ、Ang(1_7)與cTnI對(duì)ACS患者心肌梗死診斷價(jià)值

表4 AngⅡ、Ang(1_7)與cTnI對(duì)ACS患者心肌梗死診斷效能比較

3 討論

冠狀動(dòng)脈內(nèi)炎癥伴隨著ACS發(fā)病的始終，既往諸多文獻(xiàn)報(bào)道超敏 CRP［5］、血清尿酸［6］及脂蛋白 a［7］等水平與ACS病情進(jìn)展呈正相關(guān)，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)RAS與動(dòng)脈內(nèi)膜炎癥、狹窄密切相關(guān)。RAS包括經(jīng)典的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶－血管緊張素Ⅱ－血管緊張素Ⅱ受體(ACE_AngⅡ_AT1R)途徑［8］及近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的ACE2_Ang(1_7)_Mas受體軸通路［9］。AngⅡ是 ACE_AngⅡ_AT1R這一經(jīng)典途徑的主要效應(yīng)分子，它可與血管平滑肌包膜上AT1受體結(jié)合，促進(jìn)細(xì)胞增殖，是動(dòng)脈炎癥、粥樣硬化及狹窄的主要因素之一［10］而ACE2_Ang(1_7)_Mas受體這一途徑，可拮抗經(jīng)典途徑作用，AngⅡ在ACE2作用下可裂解生成Ang_(1_7)，為拮抗AngⅡ的病理效應(yīng)主要活性物質(zhì)［11］。本組研究顯示ACS不同分型間AngⅡ、Ang_(1_7)及AngⅡ/Ang_(1_7)比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示上述指標(biāo)或許可用于心血管疾病的危險(xiǎn)分層。

研究顯示血清cTnI水平與ACS患者血管狹窄程度、心肌缺血及壞死面積正相關(guān)［12］，本研究發(fā)現(xiàn)AngⅡ、Ang(1_7)與cTnI呈正相關(guān)，提示AngⅡ、Ang(1_7)或許可作為ACS患者病情評(píng)估的附加指標(biāo)。本研究顯示ACS患者AngⅡ與Ang(1_7)同步升高，表明ACS病情發(fā)展過(guò)程中RAS傳統(tǒng)代謝通路和新代謝通路均被啟動(dòng)。本文還觀察到AngⅡ/Ang_(1_7)比值UAP、NSTEMI組明顯高于健康對(duì)照，但在 UAP與NSTEMI組間差異卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能原因?yàn)?早期ACE_AngⅡ_AT1R途徑與ACE2_Ang(1_7)_Mas受體軸通路活化程度相當(dāng)，病情進(jìn)展至終末階段則AngⅡ發(fā)揮血管增殖、炎癥的作用占主導(dǎo)。最后本文進(jìn)一步分析AngⅡ、Ang(1_7)與cTnI等指標(biāo)對(duì)于ACS患者合并心肌梗死的早期診斷價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)對(duì)于ACS患者合并急性心肌梗死均有一定的早期預(yù)警價(jià)值，但cTnI意義最為顯著;進(jìn)一步繪制出ROC曲線顯示AngⅡ、Ang(1_7)診斷效能優(yōu)于cTnI，而AngⅡ與Ang(1_7)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組研究顯示ACS患者合并心肌梗死的早期診斷界值為0.3ng/ml，這與文獻(xiàn)報(bào)道相類似［13］。同樣觀察到AngⅡ、Ang(1_7)的診斷效能優(yōu)于cTnI，考慮AngⅡ、Ang(1_7)可作為ACS進(jìn)一步危險(xiǎn)分層的附加指標(biāo)，對(duì)于ACS患者，cTnI正常而 AngⅡ、Ang(1_7)水平升高，尤其超過(guò)相應(yīng)界值(51.23pg/ml、42pg/ml)時(shí)，盡早行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)不失為控制病情進(jìn)展的有效手段。

PCI是臨床治療ACS的主要手段，然而術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄發(fā)生率高達(dá)20%［14］，發(fā)生支架內(nèi)再狹窄后藥物洗脫支架療效與安全性尚不清楚。有學(xué)者報(bào)道合并糖尿病為冠狀動(dòng)脈支架再狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［15］，然而臨床尚缺乏評(píng)估PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)。RAS與冠狀動(dòng)脈內(nèi)細(xì)胞增殖、局部炎癥、粥樣硬化及狹窄有關(guān)，而AngⅡ、Ang_(1_7)為主要活性物質(zhì)，本組研究也顯示AngⅡ、Ang_(1_7)水平對(duì)于ACS患者急性心肌梗死具有早期診斷價(jià)值。提示或許可將血漿AngⅡ、Ang_(1_7)水平作為冠狀動(dòng)脈造影的替代指標(biāo)，然而考慮到AngⅡ與Ang_(1_7)相互拮抗作用，或許兩者比值作為PCI術(shù)后再狹窄風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警更為明智，具體有待于大樣本的臨床研究。