胡竹君，史嘉然，胡靜靜，胡曉晟，鄭良榮，陶謙民

60歲以上群體是起搏器植入的主要年齡段，也是腦血管、肝膽、關(guān)節(jié)脊柱等疾病的好發(fā)年齡段，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)廣泛用于上述疾病的診斷。研究報(bào)道［1］，植入永久起搏器后，需要MRI檢查的事件累積以每年5.3%的速率遞增;而傳統(tǒng)的普通起搏器為MRI檢查所禁忌［2］，由此新型的MRI兼容心血管植入型電子器械(cardiac implantable electronic devices，CIED)應(yīng)運(yùn)而生。MRI兼容起搏器2011年獲準(zhǔn)進(jìn)入中國(guó)，我中心于2012年1月植入首臺(tái)。本研究隨訪分析我中心植入MRI兼容心臟起搏器患者的基本特征及進(jìn)行MRI檢查的安全性，旨在為臨床應(yīng)用及管理提供相關(guān)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料:選擇2012年1月至2017年12月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)指南建議起搏器適應(yīng)證［3］，而植入MRI兼容起搏器的447例患者。其中男273例，女174例，年齡45～92歲，平均(74.26±19.93)歲。基礎(chǔ)疾病:高血壓病186例次、糖尿病72例次、陳舊性腦梗塞26例次、各類(lèi)惡性腫瘤史17例次、關(guān)節(jié)脊柱疾病史14例次。

1.2 方法:

1.2.1 選擇美敦力公司Advisa起搏器或圣猶達(dá)公司Accent起搏器，將起搏導(dǎo)線經(jīng)鎖骨下靜脈/腋靜脈植入，兼容MRI的心房起搏導(dǎo)線置入右心耳，心室起搏導(dǎo)線置入右心室間隔/心尖。術(shù)中常規(guī)測(cè)試心室、心房起搏閾值、心內(nèi)R波幅度、P波幅度，起搏系統(tǒng)阻抗等參數(shù)。

1.2.2 植入術(shù)后行MRI掃描檢查:(1)掃描前:心內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師評(píng)估并且①確認(rèn)植入的為MRI兼容起搏器和導(dǎo)線;②已植入超過(guò)6周;③起搏閾值＜2.00V/0.40ms，導(dǎo)線阻抗200 ～1，500Ω;④體內(nèi)沒(méi)有其他導(dǎo)線、設(shè)備、適配器等;⑤程控為MRI模式;⑥1.5特斯拉MRI成像儀。放射科配有心肺復(fù)蘇搶救設(shè)備、藥品及人員，患者簽署知情同意書(shū)。(2)掃描中:取仰臥位;持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心電圖或血壓至少一項(xiàng);射頻能量吸收率(specific absorption rate，SAR):全身＜2.00W/KG，頭部 ＜3．20W/KG。(3)掃描后:關(guān)閉MRI模式，將起搏器回調(diào)至MRI檢查前設(shè)置的模式;測(cè)試起搏器相關(guān)參數(shù)。

1.2.3 植入術(shù)后隨訪:植入后常規(guī)第1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月末各隨訪1次，以后每6～12個(gè)月隨訪1次。若患者行MRI檢查，則在MRI檢查前后即刻、檢查后1個(gè)月和6個(gè)月增加隨訪。隨訪中重點(diǎn)關(guān)注患者癥狀、起搏器各項(xiàng)參數(shù)，包括心房和心室的閾值、感知、導(dǎo)線阻抗、電池容量及心律失常事件。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS 18.0版軟件對(duì)本次研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)性資料以(±s)表示，用t檢驗(yàn)，分類(lèi)資料以計(jì)數(shù)及百分比表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI兼容起搏器患者一般情況分析:共植入447例MRI兼容心臟起搏器。其中單腔起搏器56例，雙腔起搏器391例，無(wú)MRI兼容的植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)或心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)植入。

歷年MRI兼容起搏器植入量:2012年2例，2013年1例，2014年4例，2015年84例(占同期植入CIED的15.50%)，2016年143例(占同期植入的25.30%)，2017年213例(占同期植入的36.70%)。

既往MRI檢查史:56例次(12.53%)患者有既往MRI檢查史，其中43例次(9.62%)頭顱掃描、9例次(2.01%)關(guān)節(jié)脊柱掃描、4例次(0.90%)肝膽掃描。

2.2 植入術(shù)后MRI檢查狀況及安全性:MRI兼容起搏器患者術(shù)后隨訪中共有9例進(jìn)行了10例次(2.20%)MRI檢查，掃描部位包括:頭部8例次(80.00%)、肝膽 1例次(10.00%)、脊柱 1例次(10.00%)。隨訪中行 MRI的患者平均年齡為(77.67±3.67)歲，其中男性占55.56%，行MRI檢查的時(shí)間為6.5～63月，平均(24.39±16.67)月。MRI掃描前、掃描后即刻、掃描后1個(gè)月和6個(gè)月的起搏器參數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1。1例患者植入術(shù)后2年發(fā)現(xiàn)腎臟占位，為排除腦轉(zhuǎn)移，先后進(jìn)行了頭顱1.5T及3.0T MRI掃描［4］?；颊咝?.0T MRI掃描過(guò)程中生命體征平穩(wěn)，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥，掃描后起搏各參數(shù)穩(wěn)定;同時(shí)，3.0T頭顱MRI的顯像質(zhì)量佳。

表1 MRI掃描前后各項(xiàng)起搏參數(shù)變化(n=10，±s)

表1 MRI掃描前后各項(xiàng)起搏參數(shù)變化(n=10，±s)

時(shí)間 心房閾值(v)心房感知(mv)心房阻抗(Ω)心室閾值(v)心室感知(mv)心室阻抗(Ω)MRI掃描前 0．73 ±0．20 3．00 ±1．52 503.00 ±83.00 0．80 ±0．309．15 ±3．20 537.00 ±100.00掃描后即刻 0．72 ±0．25 3．03 ±1．45 495.00 ±95.00 0．82 ±0．30 9．23 ±3．50 540.00 ±105.00掃描后1 個(gè)月 0．72 ±0．30 3．03 ±1．80 505.00 ±85.00 0．80 ±0．20 9．17 ±3．50 550.00 ±107.00掃描后6個(gè)月 0．73 ±0．21 3．06 ±1．80 500.00±92.00 0．78±0．339．19 ±3．30 542.00 ±92.00

3 討論

本研究觀察到，我中心植入MRI兼容起搏器的患者60歲以上占85%，術(shù)前9．6%因神經(jīng)系統(tǒng)疾病曾行MRI檢查;術(shù)后以頭顱MRI為最常見(jiàn)檢查部位。在我國(guó)MRI兼容CIED更多地應(yīng)用于高齡、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及既往MRI檢查史的患者。國(guó)外研究報(bào)道，50%～70%的起搏器植入患者有MRI檢查的需求，17%的患者在植入后1年內(nèi)進(jìn)行MRI檢查［5］。本中心隨訪發(fā)現(xiàn)，MRI兼容起搏器植入后5年僅2．20%患者進(jìn)行MRI檢查，這與近年來(lái)國(guó)內(nèi)的相關(guān)調(diào)查相似［6，7］，但與歐美的數(shù)據(jù)有較大差距。調(diào)查表明，醫(yī)生對(duì)MRI兼容CIED安全性認(rèn)識(shí)不足、患者相關(guān)宣傳教育缺失、植入后MRI檢查流程相對(duì)繁瑣是當(dāng)前我國(guó)MRI兼容CIED植入后MRI檢查率低的主要原因［6］。

目前，國(guó)內(nèi)MRI兼容CIED臨床應(yīng)用率總體尚不及5%［7］，本中心近2年雖達(dá)25%以上，但較國(guó)外尚有不足［5］。新型的MRI起搏系統(tǒng)由于采用了非鐵磁性材料，以及簧片開(kāi)關(guān)、電極導(dǎo)線濾波等關(guān)鍵技術(shù)的重大改進(jìn)，保證了起搏器及電極能夠在強(qiáng)磁場(chǎng)下正常工作［2］，使起搏器不再成為MRI掃描的禁忌。MRI兼容起搏系統(tǒng)能否安全行MRI檢查是醫(yī)務(wù)人員及患者最關(guān)注的問(wèn)題，多項(xiàng)臨床研究證實(shí)了MRI兼容CIED 行全身1．5T MRI掃描的安全性［8～10］。本研究中，植入Advisa和Accent起搏系統(tǒng)的患者M(jìn)RI檢查前、后各項(xiàng)起搏參數(shù)穩(wěn)定，無(wú)心律失常、失奪獲、設(shè)備故障、導(dǎo)線移位等不良事件，證實(shí)上述起搏系統(tǒng)能安全有效地行全身MRI掃描。

國(guó)內(nèi)SFDA批準(zhǔn)了MRI兼容起搏系統(tǒng)行1.5T及以下的MRI掃描;在國(guó)外，SureScanTMAdvisa起搏系統(tǒng)的3．0T MRI掃描也已通過(guò) FDA/CE 認(rèn)證［11］。相對(duì)于1.5T MRI，3.0T MRI以更高的分辨率而廣泛用于中樞神經(jīng)及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的疾病診斷，而目前臨床MRI兼容安全掃描數(shù)據(jù)幾乎均來(lái)自1.5T或更低場(chǎng)強(qiáng)的檢查［8～10］，3.0T尚缺乏大樣本研究。本中心1 例植入Advisa起搏系統(tǒng)患者，先后安全完成了1.5T和3.0T MRI檢查，檢查中無(wú)相關(guān)并發(fā)癥、心臟MRI成像質(zhì)量佳［4］。但是，該起搏系統(tǒng)3.0T MRI掃描的臨床應(yīng)用仍需要更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)及SFDA認(rèn)證。

起搏器植入患者M(jìn)RI檢查的需求與日俱增，本研究證實(shí)，檢查中按照規(guī)范操作流程，MRI兼容起搏系統(tǒng)植入后可以安全有效地進(jìn)行MRI掃描，從而為疾病診斷提供更多依據(jù)。