陳 嚴，呂 晶，董艾艾，陳 進

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是威脅人類健康的主要疾病之一。而血脂異常是冠心病的主要病理生理基礎(chǔ)以及動脈粥樣硬化的獨立危險因素。既往研究表明，低密度脂蛋白膽固醇(LDL_C)水平被認為是預(yù)防和控制冠心病的有效指標［1］。但是，新近研究表明，在LDL_C降至一定水平后，其與心血管事件的相關(guān)性明顯減弱［2，3］。載脂蛋白A1(apoliproteinA1，ApoA1)和載脂蛋白 B(apoliprotein B，ApoB)較少受調(diào)脂藥物的影響，二者比值與心血管不良事件密切相關(guān)［4］。糖尿病是冠心病的等危癥，糖尿病合并冠心病患者心肌梗死、心力衰竭等并發(fā)癥顯著提高，嚴重威脅患者生命安全，因此，從眾多臨床檢驗結(jié)果中篩選出簡單有效地評估冠狀動脈病變嚴重程度的指標具有重要的實際意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2010年1月至2016年7月于我院行冠狀動脈造影確診的糖尿病合并冠心病患者261例，其中男162例，女99例，年齡41～85歲，平均(62.42±4.84)歲。冠心病診斷標準為任意一支冠狀動脈狹窄≥50%，2型糖尿病診斷標準符合2012年ADA糖尿病診療指南。按照ApoB/ApoA1比值的平均值(0.86)［5］，將入選人群分為高比值組(≥0.86)和低比值組(＜0.86)。其中高比值組患者125例，低比值組患者136例。排除標準:嚴重肝腎功能不全、嚴重感染、自身免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤、腦血管意外、甲狀腺功能異常和血液系統(tǒng)疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，所有入選者均簽署知情同意書。

1.2 方法:所有患者均于次日晨空腹抽取肘靜脈血，采用全自動生化儀測定患者甘油三脂(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL_C)、糖化血紅蛋白(HbA1C)以及LDL_C、ApoA1和ApoB水平，并計算ApoB/ApoA1比值。以Syntax評分軟件對每個患者所有血管病變節(jié)段進行評分，按照0～22分、23～32分以及大于32分分為輕度、中度及重度病變。1.3 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS 19.0版統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料采用(±s)表示，兩組間的比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，兩組間比較采用卡方檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson直線相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基本資料:在性別比例、吸煙、年齡、高血壓人數(shù)以及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等指標上，兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本特征

2.2 兩組患者基本生化指標比較:兩組患者TG、HDL_C、HbA1C和ApoB水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，ApoB/ApoA1高比值組LDL_C和TC顯著高于低比值組(P＜0.05)，而ApoA1水平低于低比值組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組人群血生化指標

2.3 兩組患者冠狀動脈血管病變的嚴重程度:兩組患者依據(jù)冠狀動脈病變評分分為輕度、中度、重度三組。ApoB/ApoA1低比值組輕度血管病變的比例高于高比值組(P＜0.05)，而中度及重度血管病變的比例則顯著低于高比值組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組人群血管病變嚴重程度比較［例(%)］

2.4 不同冠狀動脈病變組間血脂成分比較:隨著冠狀動脈病變程度的加重，TC、LDL_C、ApoB、ApoB/ApoA1逐漸升高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);ApoA1逐漸降低，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而TG、HDL_C組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 不同冠狀動脈病變組間血脂成分比較

2.5 冠狀動脈病變嚴重程度與ApoA1/ApoB比值的關(guān)系:糖尿病合并冠心病人群的血管病變Syntax評分與ApoA1水平呈負相關(guān)(r=－0.42，P＜0.05)，與ApoB呈正相關(guān)(r=0.62，P＜0.05)，與 ApoB/ApoA1比值呈正相關(guān)(r=0.66，P＜0.05)，與TC呈正相關(guān)(r=0.47，P ＜0.05)，與 LDL_C 呈正相關(guān)(r=0.51，P＜0.05)。

3 討論

流行病學(xué)資料表明，糖尿病患者冠心病的發(fā)病率為正常人群的2～4倍［6］。糖尿病患者病情越重，病程越長，炎癥反應(yīng)就越強，內(nèi)皮損傷就越嚴重，更容易促使氧化的LDL_C沉積血管壁，加速動脈粥樣硬化的發(fā)生和進展［7］。因此，血脂檢測無論對于糖尿病還是冠心病患者的治療及預(yù)后均具有重要價值。既往研究表明TC，尤其是LDL_C水平與冠心病不良心血管事件呈顯著正相關(guān)［8］。但在臨床實踐中，眾多冠心病患者其TC、LDL_C及HDL_C較正常人群無顯著變化［9］。而對糖尿病患者血脂研究表明，相比較于非糖尿病患者，其TC及LDL_C水平也可能并無差異［10］。此外，部分使用他汀類藥物的冠心病患者，盡管LDL_C水平控制在良好的范圍(低于100mg/dl)，其冠狀動脈病變?nèi)栽谶M展，冠狀動脈病變嚴重程度以及心肌梗死風(fēng)險與LDL_C水平并不一致［3］。因此，僅僅關(guān)注TC以及LDL_C水平不能有效地反應(yīng)糖尿病以及冠心病患者血脂異常情況以及血管病變的嚴重程度。

臨床研究表明，ApoB、ApoA1較少受到降脂藥物的影響，二者比值與冠心病發(fā)病風(fēng)險及不良心血管事件密切相關(guān)，并且獨立于LDL_C水平。Boekholdt等［11］薈萃研究表明，基礎(chǔ)HDL_C和ApoA1水平與冠狀動脈風(fēng)險事件負相關(guān)，即便經(jīng)過他汀類藥物治療后，LDL_C水平低于50mg/dl時，這一相互關(guān)系仍然存在。此外，他汀類藥物降脂治療的人群中，ApoA1水平上升人群較ApoA1水平下降者，冠狀動脈事件風(fēng)險顯著降低。Mani等［12］通過冠狀動脈造影或血管內(nèi)超聲測量發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物治療的患者，ApoA1水平與動脈粥樣斑塊體積增大百分比及總體積進展呈負相關(guān)。而ApoB的基礎(chǔ)水平與心肌梗死、腦卒中、缺血性心肌病等不良心血管事件密切相關(guān)［13］。上述研究表明ApoA1、ApoB以及二者比值或許可以作為糖尿病合并冠心病患者冠狀動脈病變進展及嚴重程度的無創(chuàng)預(yù)測指標。

ApoA1主要由肝臟合成，它是HDL_C的主要結(jié)構(gòu)蛋白，占HDL_C總蛋白的60% ～70%。ApoA1與三磷酸腺苷結(jié)合核蛋白(ABCA1)以及卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶(LCAT)相互作用，通過促使膽固醇轉(zhuǎn)化為膽固醇酯，促進周圍組織中膽固醇的運輸及清除［14，15］。此外，ApoA1 還具有抗炎抗氧化、抑制炎癥因子表達的作用［16，17］。因此，ApoA1 具有抗動脈粥樣硬化的作用。而ApoB主要存在于LDL_C、IDL、VLDL微粒中，同時ApoB100是LDL_C微粒與LDL_C受體相連接的重要部分，其作用是使LDL_C被內(nèi)在化和進入血管內(nèi)膜下層，促進LDL_C氧化以及血管平滑肌細胞膽固醇吸收，從而增加動脈粥樣硬化風(fēng)險［18，19］。因此，ApoB/ApoA1 的比值總體上反映了機體動脈粥樣硬化的風(fēng)險以及進展［20］。

本文發(fā)現(xiàn)對糖尿病合并冠心病患者，根據(jù)ApoB/ApoA1比值進行分組，高比值組Syntax評分顯著高于低比值組，說明血管病變更為嚴重。不同Syntax評分組間兩兩比較，隨著評分增高，ApoB/ApoA1比值逐漸升高。相關(guān)分析表明，糖尿病合并冠心病人群的血管病變嚴重程度與ApoB/ApoA1比值呈正相關(guān)，提示ApoB/ApoA1比值對糖尿病人群冠狀動脈病變嚴重程度有一定的評估作用。

綜上所述，由于ApoB及ApoA1基本不受調(diào)脂藥物的影響，能更加穩(wěn)定地反映機體內(nèi)脂質(zhì)代謝的情況，因此相比較于 TC、LDL_C和 HDL_C等指標，ApoB/ApoA1比值在糖尿病合并冠心病患者血脂代謝檢測以及冠脈血管嚴重程度預(yù)測上具有更為科學(xué)精確。但是，由于本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限，難免對研究結(jié)果會產(chǎn)生偏倚，因而尚需要大樣本的隊列研究進一步予以證實。