付曉宏，王銀榮

基底動脈狹窄(basilar artery stenosis，BAS)為臨床發(fā)生后循環(huán)缺血性腦卒中主要因素，缺血性腦卒中患者內(nèi)約有20%為后循環(huán)缺血性卒中。閉塞性病變或者急性基底動脈狹窄者出現(xiàn)死亡或者再次腦卒中幾率非常高，和前循環(huán)病變一樣需相關(guān)預(yù)防性治療［1，2］。當前臨床對BAS患者評估一般使用磁共振血管造影(Magnetic resonance angiography，MRA)和CT血管造影(CT angiography，CTA)，和MRA相比臨床CTA檢測操作更簡便且對BAS診斷準確度比較高，但CTA有一定腎毒性和放射性，臨床BAS患者篩查不適宜。相關(guān)研究顯示，經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)及經(jīng)顱彩色多普勒超聲(transcranial color code sonography，TCCS)診斷顱內(nèi)大腦動脈狹窄病變和數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢測一致性較高［3］。因此，本文以DSA作為標準，分析TCCS聯(lián)合TCD對椎動脈及基底動脈狹窄臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2015年12月至2017年12月間在本院接受治療可疑BAS患者130例130支血管(研究對象均為單支血管可疑BAS患者)，年齡40～75歲，平均(62.16±10.31)歲，男94例，女36例，所有患者同期進行TCCS、TCD及DSA檢測。入選標準:(1)眩暈是自身或者視物不穩(wěn)感、晃動感及旋轉(zhuǎn)感，多由體位或者頭位變動所發(fā)生;(2)可反復(fù)發(fā)作，且間歇期神經(jīng)功能正常;(3)眩暈并伴有其他臨床癥狀，如暈厥、視物變化、猝倒及肢體麻木等;(4)可伴隨輕度的小腦或者腦干損傷定位體征，如共濟失調(diào)、咽或者角膜反射消失或減退等。排除標準:(1)腦出血或者急性腦梗死多造成眩暈;(2)顱、耳及眼其他疾病所造成眩暈;(3)頭外傷、帶狀皰疹或者前庭神經(jīng)元炎。

1.2 方法:TCD檢測:經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀(型號:SONARA/tek，由美國 VIASYS Healthcare公司生產(chǎn))，探頭2MHz;TCCS檢測:彩色多普勒超聲診斷儀(型號:iU Elite，由荷蘭飛利浦公司生產(chǎn))，探頭S5_1，患者選取俯臥、側(cè)臥或坐位，由枕窗持續(xù)檢測基底動脈(basilar artery，BA)與兩側(cè)椎動脈顱內(nèi)段，經(jīng)過顳窗檢測兩側(cè)大腦后動脈，記錄狹窄位置距離體表檢查深度(D)、基底動脈收縮期峰值流速(PSVBA)、舒張期末流速(EDVBA)及平均流速(MFVBA)，同時計算BA和大腦后動脈 PSV、兩側(cè)椎動脈顱內(nèi)段比值(PSVBA/PSVPCA、PSVBA/PSVVA)。DSA檢測使用 Innova3100數(shù)字化平板血管造影機(美國GE公司生產(chǎn))進行主動脈弓與全腦血管造影。狹窄病變行雙斜位于正側(cè)位投照，依據(jù)DSA準則對顱內(nèi)動脈狹窄評估，正常及輕度狹窄為(20%至49%)，中度狹窄為(50%至69%)、重度狹窄為(70%至99%)和閉塞，依據(jù)患者基底動脈長度分成近、中和遠段［4］。

1.3 統(tǒng)計學處理:使用SPSS 19.0版統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(±s)表示，計數(shù)資料以百分比(%)表示，ROC曲線下對TCCD和TCD血流參數(shù)評估，診斷不同程度下BA狹窄準確度、特異度、敏感度、陰性預(yù)測數(shù)值和陽性預(yù)測數(shù)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者 DSA檢測狀況:130例患者中，23例(17.69%)正常，30例(23.08%)為輕度狹窄，36例(27.69%)為中度狹窄，41例(31.54%)為重度狹窄。107例狹窄患者中近、中及遠段對應(yīng)檢測深度，見表1。

表1 近、中及遠段基底動脈狹窄超聲檢測深度

2.2 血流動力學參數(shù)對BAS評估ROC曲線下面積狀況:PSV曲線下面積最大，其次是MFV，患者狹窄段和狹窄近心段數(shù)值比狹窄段和狹窄遠心段比值更優(yōu)，見表2。

2.3 血流動力學參數(shù)對基底動脈輕度狹窄準確度評估狀況:MFV≥65或者PSV≥110時，對輕度狹窄診斷特異度和敏感度比較高，MFV和PSV準確度最高，為93.78%、94.29%;且PSV≥110時，其診斷準確性比MFV要高，另外，輕度狹窄對近、遠端血流動力學無影響，所以不評估PSVBA/PSVPCA與PSVBA/PSVVA準確性，見表3。

表3 血流動力學參數(shù)對基底動脈輕度狹窄準確度評估

2.4 血流動力學參數(shù)對基底動脈中度狹窄準確度評估狀況:MFV≥90或者PSV≥150時，檢測準確度最高，為 93.48%、95.28%，EDV、PSVBA/PSVPCA及PSVBA/PSVVA選取任何特異度和敏感度，其診斷準確度都比MFV、PSV最佳界點值低，見表4。

表4 血流動力學參數(shù)對基底動脈中度狹窄準確度評估狀況

2.5 血流動力學參數(shù)對基底動脈重度狹窄準確度評估狀況:PSVBA/PSVVA≥3.5作為最佳界點數(shù)值，假陽性率5.30%及假陰性率13.81%最低;選取MFV≥135或者PSV≥210時，診斷敏感度一致，但PSV診斷特異度比MFV高，所以選擇PSV≥210或者PSVBA/PSVVA≥3.5為診斷重度患者最佳界點值，見表5。

表5 血流動力學參數(shù)對基底動脈重度狹窄準確度評估狀況

3 討論

臨床BAS患者其預(yù)后比較差，所以及早診治為降低BAS導(dǎo)致后循環(huán)缺血性病變出現(xiàn)及復(fù)發(fā)關(guān)鍵［5］。近些年來，臨床已廣泛使用TCCS和 TCD篩查顱內(nèi)動脈狹窄閉塞性病變，其中對前循環(huán)MCA狹窄病變相關(guān)報道比較多，而對后循環(huán)狹窄的檢測以及和DSA“金標準”間診斷符合率相關(guān)報道較少［6～8］。

TCCS或TCD判別BAS位置能夠為患者選擇介入治療方式提供重要依據(jù)。既往相關(guān)研究，只介紹了BA常規(guī)檢測深度，沒有考慮伴隨介入治療開展，其病變檢測深度對病情的幫助［9～11］。本文研究顯示，近段狹窄多出現(xiàn)在(89.94±3.28)mm位置，中段狹窄多出現(xiàn)在(96.89±3.05)mm位置，遠段狹窄多出現(xiàn)在(103.96±3.36)mm位置，和既往研究結(jié)果近似。Zhao等［12］在2011年研究指出，選取狹窄段MFV和狹窄近段MFV的比值結(jié)合血流動力學診斷BAS時準確度較高，診斷BA＞50%狹窄準則是SPR≥2結(jié)合MFV＞90cm/s，診斷BA＞70%狹窄準則是SPR≥3結(jié)合MFV＞110cm/s。還有一些類似研究雖指出TCD診斷準則和準確度，但由于診斷參數(shù)比較單一，且沒有依據(jù)不同BAS不同程度狹窄來選取不同準則進行分級診斷［13～15］。本文研究中使用ROC曲線下面積 對 MFVBA、EDVBA、PSVBA和 PSVBA/PSVPCA、PSVBA/PSVVA分析其血流動力學的參數(shù)界點數(shù)值，PSVBA曲線下面積對于評估BAS輕、中及重度數(shù)值最大。本文研究中經(jīng)過對比EDV、MFV和PSV特異度和敏感度，明確PSV可當做判別BAS輕、中度狹窄最佳參數(shù)有最高準確度，分別是94.28%與95.28%，在診斷輕、中度狹窄時候界定準則為 PSV≥110及150cm/s，比 Baumgartner標準要高，這是由于 Berg RM等［16］在研究時只使用TCCS，探測深度與角度矯正差異性對血流速度的采用準確度產(chǎn)生了影響。本文使用TCCS結(jié)合TCD評估可有效避免單一TCCS或者TCD局限性。本文研究顯示，PSVBA/PSVVA≥3.5作為最佳界點數(shù)值，假陽性率5.30%及假陰性率13.81%最低;選取MFV≥135或者PSV≥210時，診斷敏感度一致，但PSV診斷特異度比MFV高，所以選擇PSV≥210或者PSVBA/PSVVA≥3.5為診斷重度患者最佳界點值，這和相關(guān)研究中狹窄段和狹窄近心段的MFV比值意義相同。

綜上所述，TCCS結(jié)合TCD對BAS進行評估時，選取PSVBA/PSVVA、MFV和PSV血流動力學參數(shù)能夠?qū)讋用}狹窄性病變準確評估。