林梓凌 鄭利欽 鄭永澤 曾建春 李鵬飛 李木生 樊粵光

[摘要]膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“膝痛”、“骨痹”、“痹證”等范疇。樊粵光教授認(rèn)為，其病位在筋骨，以腎虛為本，瘀阻為標(biāo)，瘀阻不通則痛，治宜標(biāo)本兼治，故遣方用藥當(dāng)以補(bǔ)腎活血，補(bǔ)腎強(qiáng)骨以固其本，活血止痛以治其標(biāo)。補(bǔ)腎活血方（包括熟地黃、補(bǔ)骨脂、丹參、川芎、枸杞子等）在抗炎、促血管化、促軟骨細(xì)胞增殖修復(fù)等方面效果顯著，在長(zhǎng)期臨床應(yīng)用中獲得滿意療效，值得學(xué)習(xí)與推廣，本文就樊粵光從腎虛血瘀論治膝骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

[關(guān)鍵詞]膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；腎虛血瘀；補(bǔ)腎活血法；樊粵光；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R684.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）8（c）-0136-03

[Abstract] In the theory of traditional Chinese medicine， osteoarthritis of the knees （KOA） is ascribed to the category of “knee pain”， “bone impediment”， “impediment syndrome”， etc. Professor Fan Yue-guang proposes that the location of KOA is in the sinew and bone， whose root cause of disease is kidney deficiency， manifestation with blood stasis. Block of blood stasis leads to the symptom of pain， thus KOA should be treated both manifestation and root cause of disease. Therefore， the prescriptions which can tonify kidney and activate blood should be used， tonifying kidney and strengthening bone for the root， activating blood and relieving pain for the manifestation. Bushen Huoxue Recipe （including Rehmannia Glutinosa， Psoralea Corylifolia， Salvia Miltiorrhiza， Ligusticum Wallichii， Fructus Lycii） has significant effect in anti-inflammatory， pro-vascularization， chondrocyte proliferation and repair， and has achieved satisfactory therapeutic effect in long-term clinical application， which is worthy of learning and promotion. Professor Fan Yueguang′s experience in treating KOA from the thought of kidney deficiency and blood stasis is summarized in this article.

[Key words] Osteoarthritis of the knees； Kidney deficiency and blood stasis； Tonifying kidney and activating blood； Fan Yue-guang； Famous TCM practitioners′ clinical experience

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis of the knees，KOA）為中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病[1]。其基本病理特征為關(guān)節(jié)軟骨組織發(fā)生進(jìn)行性退變、消失，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成及軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性改變，而且病變的過(guò)程涉及整個(gè)關(guān)節(jié)，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛和功能喪失[2]。樊粵光教授認(rèn)為：腎虛是KOA發(fā)病的根本，瘀血閉阻是其發(fā)病的關(guān)鍵，兩者相互聯(lián)系，相互影響。腎虛可致陽(yáng)氣不足，血?dú)膺\(yùn)行乏力，五臟六腑、筋骨因缺乏血液濡養(yǎng)而功能障礙，久而久之致使脈道阻塞形成血瘀，血瘀反而加重腎虛。KOA屬本虛標(biāo)實(shí)之證，故應(yīng)從腎虛血瘀論治，治療宜標(biāo)本兼治，補(bǔ)腎強(qiáng)骨以固其本，活血止痛以治其標(biāo)。

樊粵光教授是全國(guó)老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，博士生導(dǎo)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)二級(jí)教授。樊教授為人師表，嚴(yán)格從教，作為廣東省名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師，承擔(dān)著傳幫帶的任務(wù)，先后培養(yǎng)碩士研究生、博士研究生20余人，為全國(guó)高等院校優(yōu)秀骨干教師。作為教育部重點(diǎn)學(xué)科—廣州中醫(yī)藥大學(xué)骨傷科的學(xué)科帶頭人，樊粵光教授從事中醫(yī)骨傷科學(xué)研究40多年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)骨關(guān)節(jié)疾病，特別是KOA的診療具有較高的造詣，學(xué)術(shù)研究建樹(shù)良多?，F(xiàn)將樊粵光教授從腎虛血瘀論治KOA的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1腎虛血瘀的病因病機(jī)

KOA在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中沒(méi)有相應(yīng)的名稱，根據(jù)其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，其乃為退行性疾患，屬中醫(yī)“痹證”、“骨痹”、“膝痛”的范疇[3]。歷代醫(yī)家有“膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲”之論述[4]。《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》指出：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”；《素問(wèn)》曰：“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)”；《張氏醫(yī)通》曰：“膝為筋之府”、“膝痛無(wú)有不因肝腎虛者”[5]。該病證病理變化復(fù)雜，不但涉及臟腑，而且涉及經(jīng)絡(luò)、氣血?！毒霸廊珪?shū)》曰：“痹者，閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也”，“血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨強(qiáng)勁，關(guān)節(jié)清利矣”[6]。因此，KOA不僅同肝腎不足、風(fēng)寒濕邪有關(guān)，而且與氣血關(guān)系密切。

樊粵光教授提出KOA病位在筋骨，但以腎虛為本，痹阻為標(biāo)，改善功能障礙是治療該病的根本目的。樊教授認(rèn)為，疼痛往往是KOA患者就診的最主要原因，幾乎所有就診的患者都有疼痛表現(xiàn)，根據(jù)中醫(yī)學(xué)“不通則痛”的觀點(diǎn)，其應(yīng)與氣滯血瘀有關(guān)。無(wú)論何種原因引起的骨性關(guān)節(jié)炎，其最終都可能因氣滯血瘀、經(jīng)脈痹阻而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛及不同程度的活動(dòng)受限。因此，KOA發(fā)病機(jī)理在于原發(fā)的腎虛和繼發(fā)的血瘀，兩者相互聯(lián)系，虛可致瘀，瘀又加重虛，故KOA應(yīng)從腎虛血瘀論治。

2補(bǔ)腎活血法及辨證用藥

樊教授認(rèn)為KOA多為腎虛血瘀之證，患者臨床表現(xiàn)可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)不利，伴有腰膝酸軟、頭暈、耳鳴等，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔少或無(wú)，脈細(xì)澀。治療宜標(biāo)本兼治，補(bǔ)腎強(qiáng)骨以固其本，活血止痛以治其標(biāo)。故治法宜采用補(bǔ)腎活血法，擬補(bǔ)腎活血方藥為用。方由熟地、補(bǔ)骨脂、丹參、川芎、紅花、獨(dú)活、牛膝、鹽杜仲、木瓜、木香、全蝎、枸杞子等組成。其中熟地黃性微溫、味甘，具滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)精益髓之效；補(bǔ)骨脂性大溫，是補(bǔ)腎壯陽(yáng)之要藥，二藥配伍，一陰一陽(yáng)，陰陽(yáng)互根互補(bǔ)，共為君藥。臣藥以杜仲補(bǔ)肝腎之陽(yáng)而強(qiáng)筋骨，枸杞子滋補(bǔ)肝腎之陰，丹參、川芍及紅花活血養(yǎng)血；獨(dú)活、木瓜通絡(luò)舒筋，木香行氣止痛，牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨且引血下行。方中以全蝎、紅花活血化瘀，牛膝、鹽杜仲補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，諸藥合用，補(bǔ)中有行，共達(dá)補(bǔ)腎壯骨、活血止痛之效。

樊粵光教授認(rèn)為，補(bǔ)腎是中藥治療腎虛性骨關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)，活血是進(jìn)一步完善治療。KOA發(fā)病機(jī)理在于原發(fā)的腎虛和繼發(fā)的血瘀，兩者相互聯(lián)系，虛可致瘀，瘀又加重虛，活血化瘀法在中醫(yī)臨床治療KOA中具有重要地位，補(bǔ)腎與活血兩者結(jié)合則可使腎氣旺盛，經(jīng)絡(luò)通暢，防止病變的發(fā)生發(fā)展。

3臨床與實(shí)驗(yàn)研究

動(dòng)物與細(xì)胞研究顯示，補(bǔ)腎活血方藥可降低實(shí)驗(yàn)性骨關(guān)節(jié)病的發(fā)病率，推遲發(fā)病時(shí)間，緩解癥狀嚴(yán)重程度，并能促進(jìn)軟骨細(xì)胞的代償功能，改善關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，這是其“補(bǔ)腎”功能的具體表現(xiàn)。補(bǔ)肝腎方藥不僅改善了軀體疼痛及功能活動(dòng)的癥狀，而且可以改善患者的情緒、精力、日常生活能力等，對(duì)KOA病情輕、中度或早期有良好療效[7-8]。臨床實(shí)驗(yàn)表明，補(bǔ)腎活血方不但具有上調(diào)TGF-β1表達(dá)，促進(jìn)OA關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的增殖修復(fù)、阻止關(guān)節(jié)軟骨破壞降解的作用[9]，而且可降低KOA患者血清中的基質(zhì)金屬蛋白酶3、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素1和透明質(zhì)酸含量，提高超氧化物歧化酶活性，抑制免疫損害進(jìn)程，從而達(dá)到治療膝骨關(guān)節(jié)炎的目的[10]。補(bǔ)腎活血中藥治療KOA患者中長(zhǎng)期可出現(xiàn)療效上升的趨勢(shì)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血方可明顯緩解小鼠膝關(guān)節(jié)腫脹癥狀，可以降低血清中TNF-α、HA含量[11]，并且活血方藥能促進(jìn)髓內(nèi)血管生成，維持軟骨細(xì)胞的正常形態(tài)，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖，改善關(guān)節(jié)軟骨代謝的作用，能降低腎虛型骨性關(guān)節(jié)炎大鼠關(guān)節(jié)滑膜中PGE2的含量，從而緩解關(guān)節(jié)痛，抑制炎癥的發(fā)生和發(fā)展；還能糾正去勢(shì)大鼠體內(nèi)E2水平較低的狀況，提高E2含量，改善機(jī)體的腎虛狀態(tài)[12]。除此之外，補(bǔ)肝腎方血清濃度提高，所測(cè)得的OD值和總蛋白含量增高，說(shuō)明血清濃度越高，促進(jìn)體外軟骨細(xì)胞的增殖和總蛋白的合成的作用越大，補(bǔ)肝腎方可以明顯促進(jìn)體外軟骨細(xì)胞的增殖及蛋白合成，促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)，從而起到了軟骨保護(hù)劑樣的作用[13]。

4生存質(zhì)量評(píng)價(jià)

KOA具有病程長(zhǎng)，治愈率低，危及中老年人的身心健康，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量的特點(diǎn)。其是以進(jìn)行性慢性發(fā)展的關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、活動(dòng)受限為主，并發(fā)繼發(fā)性滑膜炎，甚者導(dǎo)致殘疾。此類患者多數(shù)年過(guò)半百，肝腎始虧。肝主筋，腎主骨，筋骨失養(yǎng)，筋不束骨，加速膝關(guān)節(jié)退化，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)酸痛、乏力，因此腎虛血瘀的證型在臨床上較為多見(jiàn)。隨著醫(yī)學(xué)模式從單純的生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床治療不應(yīng)當(dāng)只局限在患者的生物學(xué)改變上，而應(yīng)延伸至患者的生理、心理以及社會(huì)功能等領(lǐng)域。生存質(zhì)量量表的誕生恰好彌補(bǔ)了“治愈率”、“有效率”進(jìn)行療效表達(dá)的不足，其反映了患者的生理、心理、社會(huì)功能等多方面情況[14]。

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的64例KOA患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，分別采用SF-36量表[15]對(duì)患者服藥前后的健康相關(guān)生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康等，采用李克累計(jì)法對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。研究結(jié)果提示，補(bǔ)腎祛瘀方和消炎痛對(duì)KOA患者治療前后在生理職能、軀體疼痛方面均有顯著差異，兩者在改善程度上無(wú)顯著差異；在生理功能、活力、情感職能方面，補(bǔ)肝腎方在治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示補(bǔ)肝腎方作用優(yōu)于消炎痛。補(bǔ)肝腎方治療KOA有較好的臨床效果，不僅改善了患者軀體疼痛及功能活動(dòng)的癥狀，而且可以改善患者的情緒、精力、日常生活能力等[7]。

5驗(yàn)案舉隅

病例：張女士，65歲，因“雙膝反復(fù)疼痛，行走受限5年，加重1周”于2017年11月15日求診。既往無(wú)膝關(guān)節(jié)外傷史，5年前開(kāi)始出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，行走受限，以右側(cè)為甚。早期服用保健品，采用外敷藥物、針灸等治療手段可緩解，未作系統(tǒng)治療。近年右膝疼痛癥狀加劇，累及左膝，上下樓梯時(shí)尤甚，既往方法作用失效。近1周來(lái)雙膝關(guān)節(jié)腫痛加重，行走受限，不能緩解，遂來(lái)門診求治。查體：體略胖，跛行。雙膝無(wú)明顯內(nèi)翻畸形，關(guān)節(jié)局部略腫脹，皮溫偏高，雙側(cè)關(guān)節(jié)周圍壓痛（+），雙膝髕骨研磨試驗(yàn)（+），挺髕試驗(yàn)（+），屈曲功能受限。輔助檢查：雙膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位X片示，雙膝關(guān)節(jié)退行性病變，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，右膝內(nèi)側(cè)間隙變窄。納眠一般，小便頻、大便結(jié)，舌淡暗、苔薄，舌下見(jiàn)瘀，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：膝骨痹，腎虛血瘀證。處方：熟地黃20 g，鹽杜仲、牛膝、補(bǔ)骨脂、丹參、川芎、獨(dú)活、木瓜、木香、枸杞子各10 g，紅花、全蝎各5 g，7劑，1劑/d，水煎服250 ml，飯后溫服。輔以雙柏油膏外敷，囑休息制動(dòng)，保暖防寒。

1周后復(fù)診，訴痛減，行走便利，但有腰膝酸軟，乏力。查體：雙膝略腫脹，皮溫不高，壓痛輕。舌淡、苔薄白，脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷：膝骨痹，腎虛血瘀證。處方守原方，去獨(dú)活、木瓜、木香、全蝎、紅花，加鹽巴戟天、續(xù)斷、制附子、各10 g，骨碎補(bǔ)30 g，桂枝5 g，15 劑，1劑/d，水煎服250 ml，飯后溫服。2周后復(fù)診，癥狀基本緩解，予補(bǔ)腎活血方之制劑關(guān)節(jié)康繼續(xù)服用1個(gè)月，癥狀未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者初診查體雙膝腫痛，行走受限，舌淡暗、苔薄，舌下見(jiàn)瘀，脈弦細(xì)。結(jié)合病史輔助檢查，診斷為膝骨痹，腎虛血瘀證。樊粵光教授認(rèn)為患者以關(guān)節(jié)疼、紅腫，行走不利求治，標(biāo)實(shí)之證較為突出，故處方藥應(yīng)著重活血通痹，行氣止痛以治其標(biāo)，故取獨(dú)活、木瓜、全蝎、紅花等藥物以用；同時(shí)補(bǔ)腎強(qiáng)骨以固其本，標(biāo)本兼治而取效?；颊邚?fù)診標(biāo)實(shí)之證緩解，然有腰膝酸軟，乏力，舌淡、苔薄白，脈細(xì)澀，此為腎陽(yáng)虛之證為主，兼有血瘀之證，故減去部分行氣通痹之品，加用巴戟天、附子等溫陽(yáng)補(bǔ)腎藥物以固本壯骨。

樊粵光教授從醫(yī)40多年，把中醫(yī)的整體觀思想融入骨關(guān)節(jié)疾病的臨床治療中。通過(guò)四診合參，抓住腎虛與血瘀的病機(jī)變化，以補(bǔ)腎活血法標(biāo)本兼治，辨證用藥，在KOA的治療上取得了良好的效果。

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