劉夏云　林彥娜

[摘要]目的 探討肩難產(chǎn)的高危因素，為臨床預(yù)防肩難產(chǎn)提供參考。方法 收集2009年1月～2018年1月在我院婦產(chǎn)科住院的足月妊娠、單胎、頭位并經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦共22 665例，其中發(fā)生肩難產(chǎn)55例（肩難產(chǎn)組），從其余未發(fā)生肩難產(chǎn)者中隨機抽取110例（對照組），收集其臨床資料，采用Logistic回歸檢驗分析肩難產(chǎn)的危險因素。結(jié)果 我院2009年1月～2018年1月肩難產(chǎn)率為0.24%。單因素分析顯示，宮高、腹圍、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、合并糖尿?。òㄈ焉锲谔悄虿。⒊錾w重、身長、胸圍是肩難產(chǎn)的影響因素（P<0.05），而年齡、孕次、頭圍對肩難產(chǎn)無明顯影響（P>0.05）。進一步使用Logistic回歸檢驗，顯示合并糖尿?。òㄈ焉锲谔悄虿。⒌诙a(chǎn)程、腹圍、體重、宮高、第一產(chǎn)程、身長、胸圍是肩難產(chǎn)的危險因素，且其危險程度依次降低（P<0.05）。結(jié)論 肩難產(chǎn)受產(chǎn)婦和胎兒多種因素的影響，建議臨床根據(jù)實際情況和肩難產(chǎn)的高危因素，正確預(yù)測并處理肩難產(chǎn)的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]肩難產(chǎn)；高危因素；Logistic回歸檢驗

[中圖分類號] R714.4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（a）-0125-03

Analysis of risk factors for shoulder dystocia

LIU Xia-yun Lin Yan-na

Department of Gynecology and Obstetrics， People′s Hospital of Chenghai District in Shantou City， Guangdong Province， Shantou 515800， China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of shoulder dystocia and provide reference for clinical prevention of shoulder dystocia. Methods A total of 22 665 cases of full-term pregnancy， single fetus， head position and vaginal delivery in the department of obstetrics and gynecology in our hospital from January 2009 to January 2018 were collected， of which 55 cases of shoulder dystocia （shoulder dystocia group） were found. Then， the study randomly selected 110 patients （control groups） from the remaining patients who did not have shoulder dystocia and collected clinical data of all patients. Clinical data were collected and Logistic regression analysis was used to analyze risk factors for shoulder dystocia. Results Form January 2009 and January 2018， the rate of shoulder dystocia in our hospital was 0.24%. Then univariate analysis showed that the factors such as uterine height， abdominal circumference， first stage of labor， second stage of labor， combined with diabetes （including gestational diabetes mellitus）， birth weight， length and chest circumference were the influencing factors of shoulder dystocia （P<0.05）. Gestational age， head circumference did not affect the shoulder dystocia （P>0.05）. Further use of Logistic regression test showed that diabetes mellitus （including gestational diabetes mellitus）， second stage of labor， abdominal circumference， body weight， uterine height， first stage of labor， body length and chest circumference were risk factors for shoulder dystocia and their risk decreased in turn （P<0.05）. Conclusion Due to the multiple factors of maternal and fetal factors， shoulder dystocia is recommended to correctly predict and manage the occurrence of shoulder dystocia according to the actual situation and high risk factors of shoulder dystocia.

[Key words] Shoulder dystocia； Risk factors； Logistic regression test

肩難產(chǎn)是一種臨床較為少見的危急的產(chǎn)科并發(fā)癥，指胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩稱之為肩難產(chǎn)[1]。肩難產(chǎn)分娩過程中，產(chǎn)婦由于產(chǎn)道過度牽拉，極易發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷和子宮破裂等并發(fā)癥。對于新生兒也容易導(dǎo)致窒息、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥[2-3]。然而，隨著人們生活水平的不斷提高，近年來肩難產(chǎn)的發(fā)生率也逐年提高[4]，因此，及早預(yù)測肩難產(chǎn)的發(fā)生，做好預(yù)先處理對肩難產(chǎn)產(chǎn)婦和胎兒非常重要。本研究分析了我院住院的足月妊娠、單胎、頭位并經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦的臨床資料，探討肩難產(chǎn)的高危因素，為臨床預(yù)防肩難產(chǎn)的發(fā)生提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2009年1月～2018年1月我院發(fā)生的55例肩難產(chǎn)產(chǎn)婦，作為肩難產(chǎn)組，另外按照1∶2的比例隨機抽取110例非肩難產(chǎn)產(chǎn)婦，作為對照組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，所有產(chǎn)婦均具有完整的臨床資料，對本研究知情同意。產(chǎn)婦為足月妊娠、單胎；胎兒頭位經(jīng)陰道分娩。排除多胎妊娠產(chǎn)婦或臨床資料缺失產(chǎn)婦。肩難產(chǎn)組年齡21～37歲，平均（27.46±4.06）歲；初產(chǎn)婦24例（43.64%），經(jīng)產(chǎn)婦31例（56.36%）。對照組年齡20～40歲，平均（26.04±3.55）歲；初產(chǎn)婦52例（47.27%），經(jīng)產(chǎn)婦58例（52.73%）。

1.2方法

收集兩組的一般資料，包括年齡、孕次、宮高、腹圍、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、新生兒出生體重、身長、頭圍、胸圍等。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料使用率（%）表示，采用單因素方差檢驗，危險因素采用多因素采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1肩難產(chǎn)率

2009年1月～2018年1月在我院住院的足月妊娠、單胎、頭位并經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦共22 665例，其中發(fā)生肩難產(chǎn)55例，肩難產(chǎn)率為0.24%。

2.2兩組產(chǎn)婦及新生兒臨床資料的比較

單因素分析顯示，宮高、腹圍、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、合并糖尿病（包括妊娠期糖尿?。?、新生兒出生體重、身長、胸圍是肩難產(chǎn)的影響因素（P<0.05），而年齡、孕次、新生兒頭圍對肩難產(chǎn)無明顯影響（P>0.05）（表1）。

2.3肩難產(chǎn)的危險因素分析

采用Logistic回歸分析肩難產(chǎn)的危險因素，顯示合并糖尿病（包括妊娠期糖尿?。?、第二產(chǎn)程、腹圍、新生兒體重、宮高、第一產(chǎn)程、新生兒身長、新生兒胸圍是肩難產(chǎn)的危險因素，且其危險程度依次降低（OR=7.222、5.583、4.980、4.339、2.897、2.820、2.559、2.253，P<0.05）（表2）。

3討論

肩難產(chǎn)是一種發(fā)生率很低的產(chǎn)科急癥，其發(fā)生率在中國為0.15%～0.30%，略低于國外水平（0.15%～0.60%）[5]。但由于生活水平的提高，近年來我國肩難產(chǎn)的發(fā)生率正逐年提高。由此可見，積極預(yù)防肩難產(chǎn)，了解肩難產(chǎn)發(fā)生的危險因素對保證分娩安全至關(guān)重要[6-7]。

本組研究采用Logistic回歸分析肩難產(chǎn)的危險因素，顯示合并糖尿病（包括妊娠期糖尿?。⒌诙a(chǎn)程、腹圍、新生兒體重、宮高、第一產(chǎn)程、新生兒身長、新生兒胸圍是肩難產(chǎn)的危險因素，且其危險程度依次降低。其中合并糖尿病（包括妊娠期糖尿?。┳鳛槲ｋU程度最大的影響因子，是由于在妊娠期間糖尿病孕婦或妊娠期糖病孕婦因為高血糖與高胰島素的共同作用，促使胎兒過度生長、胎兒體型發(fā)生改變，導(dǎo)致孕婦發(fā)生肩難產(chǎn)的危險性激增[8]。對此，在臨床預(yù)測和評估肩難產(chǎn)時，產(chǎn)婦的血糖、血脂以及胰島素水平也應(yīng)納入評估指標(biāo)內(nèi)。第二產(chǎn)程和第一產(chǎn)程時間延長均屬于產(chǎn)程異常，其作為肩難產(chǎn)的危險因素可能是因為產(chǎn)程時間延長，容易引起胎頭下降速度降低，造成肩難產(chǎn)[9-11]。因此，建議在分娩過程中控制產(chǎn)婦的分娩時間，促使胎兒及早娩出。其次，研究顯示巨大兒發(fā)生肩難產(chǎn)的概率明顯高于其他胎兒。這是由于巨大兒在妊娠期間體重增長速度過大，胎兒身體尤其是胸圍部分的生長速度明顯超過頭部的生長速度，造成胸圍大于頭圍。再加上胎兒雙臂的體積。巨大兒在胎頭分娩出后，胸圍部分娩出受阻，發(fā)生肩難產(chǎn)[12-14]。宮高和腹圍作為肩難產(chǎn)的危險因素，被認為與胎兒在子宮中姿勢的不同有關(guān)[15]。建議在妊娠期間，產(chǎn)婦應(yīng)適當(dāng)進行健康運動。同時適當(dāng)控制蛋白質(zhì)和糖分的攝入，確保胎兒體重增長速度適宜[16]。尤其在妊娠后期，孕婦更應(yīng)密切監(jiān)測胎兒體重發(fā)育進程。一旦發(fā)現(xiàn)胎兒增長過快時，做到盡早進行干預(yù)。對于已經(jīng)發(fā)生肩難產(chǎn)時，醫(yī)護人員應(yīng)保持冷靜，采用陰側(cè)切術(shù)、屈大腿法、恥骨上方加壓法和旋肩法等多種方式聯(lián)合使用，增大骨盆空間，減小雙肩徑，促進胎兒肩部及早娩出同時做好新生兒搶救的準備。

綜上所述，肩難產(chǎn)受產(chǎn)婦和胎兒多種因素的影響，建議臨床根據(jù)實際情況和肩難產(chǎn)的高危因素，正確預(yù)測并處理肩難產(chǎn)的發(fā)生。

[參考文獻]

[1]栗娜，李秋玲，常靚，等.非巨大兒肩難產(chǎn)發(fā)生的高危因素及其臨床預(yù)測[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50（1）：17-21.

[2] 王少為，趙曉東，褚德發(fā)，等.肩難產(chǎn)綜合預(yù)防措施的薈萃分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50（1）：22-27.

[3]王曉怡，何玉甜，鐘梅，等.肩難產(chǎn)發(fā)生的危險因素和臨床特征的多中心分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50（1）：12-16.

[4]秦學(xué)偉，丁慧.肩難產(chǎn)的高危因素及其對母嬰結(jié)局的影響[J].中國婦幼保健，2014，29（26）：4233-4235.

[5]朱華英，徐玲娣，陳廷美，等.膀胱截石位與四肢著床位處理肩難產(chǎn)的臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（2）：156-157.

[6]李丹陽，馬麗麗.肩難產(chǎn)危險因素及防治措施探討[J].河北醫(yī)藥，2014，36（18）：2774-2776.

[7]路云霞，杜荷榮.肩難產(chǎn)的臨床預(yù)防和處理分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（14）：1518-1520.

[8]何玉甜，陳敦金.肩難產(chǎn)的診斷與治療[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50（1）：64-66.

[9]王國鳳.肩難產(chǎn)126例臨床分析與處理[J].中國婦幼保健，2014，29（7）：1012-1013.

[10]李仁蘭，王承玲，劉梅，等.自然娩肩法對產(chǎn)傷和新生兒窒息的影響[J].護士進修雜志，2016，31（10）：909-911.

[11]朱麗紅，王瑩，任薇，等.南疆地區(qū)產(chǎn)科醫(yī)護人員肩難產(chǎn) HELPERR處理流程知信行現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護理研究，2015，29（36）：4561-4564.

[12]王建梅.肩難產(chǎn)預(yù)見性護理在臨床應(yīng)用中的探討與效果分析[J].中國實用護理雜志，2016，32（S1）：59.

[13]Gungorduk K，Aslcloglu O，Ylldlrlm G，et al.Can intravenous injection of tranexamic acid be used in routine practice with active management of the third stage of labor in vaginal delivery？ A randomized controlled study[J].Am J Perinatol，2013，30（5）：407-413.

[14]Oguz OE，Dilbaz B，Aksakal SE，et al. Prospective randomized trial of oxytocin administration for active management of the third stage of labor[J].Int J Gynaecol Obstet，2014， 127（2）：175-179.

[15]徐玲娣，朱華英，陳廷美，等.肩難產(chǎn)35例臨床處理分析[J].中國婦幼保健，2014，29（34）：5574-5576.

[16]Del Portal DA，Horn AE，Vilke GM，et al.Emergency department management of shoulder dystocia[J].J Emerg Med，2014， 46（3）：378-382.

（收稿日期：2018-04-16 本文編輯：崔建中）