卓奇峰　　陳明良　　忻暢　　嚴煥軍

[摘要] 目的 比較腹腔鏡下左半肝切除與左肝外葉切除治療左肝內膽管結石的效果。 方法 回顧性分析鄞州醫(yī)院2011年6月～2016年1月收治的腹腔鏡手術治療左側肝內膽管結石患者45例，其中腹腔鏡左外葉切除24例，腹腔鏡左半肝切除21例，比較兩組的手術時間、術中出血、并發(fā)癥、住院時間、術后殘石率和結石復發(fā)率。 結果 兩組間的術中出血量（P=0.861）、手術時間（P=0.097）、并發(fā)癥（P=0.792）、住院時間（P=0.672）、及術后結石殘留率（P=0.677）均無統(tǒng)計學差異，腹腔鏡左半肝切除組的結石復發(fā)率低于腹腔鏡左肝外側葉切除組，但亦無統(tǒng)計學差異（0 vs 8.33%，P=0.738）。 結論 腹腔鏡左半肝切除治療左側肝內結石并未增加手術風險，是安全有效可行的。

[關鍵詞] 肝內膽管結石；膽結石；肝切除術；腹腔鏡

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）21-0051-04

[Abstract] Objective To compare the effect of laparoscopic left hepatectomy and left hepatic resection for the treatment of left hepatic bile duct stones. Methods 45 patients with left intrahepatic bile duct stones underwent laparoscopic surgery in Yinzhou Hospital from June 2011 to January 2016 were retrospectively analyzed. Among them， stones in 24 cases were removed by laparoscopic left external lobectomy， 21 cases by laparoscopic left hepatectomy， The operation time， intraoperative bleeding， complications， hospital stay， postoperative residual stone rate and stone recurrence were compared between the two groups. Results The intraoperative blood loss（P=0.861）， operation time（P=0.097）， complications（P=0.792）， hospital stay（P=0.672） had no significant difference between the two groups. The recurrence rate of stone in laparoscopic left-hysterectomy group was lower than that in laparoscopic left-lateral lobectomy group， but there was no statistical difference（0 vs 8.33%， P=0.738）. Conclusion Laparoscopic left hemihepatectomy for the treatment of left hepatic calculi has not increased the risk of surgery and it is safe， effective and feasible.

[Key words] Intrahepatic bile duct stones； Gallstones； Hepatectomy； Laparoscopy

肝葉切除是治療肝內膽管結石最有效的方法，肝內膽管結石好發(fā)于左肝內，結合目前的腔鏡技術，一些大的中心腹腔鏡左外葉切除已代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹成為治療左肝內膽管結石的首選手術方案。部分學者提出左半肝切除治療左肝內膽管結石可以降低術后的殘石率及結石復發(fā)率[1]。隨著近幾年腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡半肝切除成為可能并逐漸成熟。但是文獻上鮮有報道腹腔鏡左半肝及左肝外葉治療左肝內膽管結石的文章。本文回顧性分析2011年6月～2016年1月我科收治的腹腔鏡肝切除治療左側肝內膽管結石患者45例，比較左半肝切除和左外葉切除治療左側肝內膽管結石的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月～2016年1月我科收治的45例左肝外葉膽管結石病例，結石均局限于左外葉或合并左肝管主干內的結石（排除左肝管系統(tǒng)的廣泛結石，排除合并Carolis病、肝內膽管細胞癌及肝硬化的患者）；術前根據臨床癥狀和體征結合腹部B超、肝膽MRI和胰膽管造影（Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）診斷明確。術前無膽道感染，肝功能均為Child-Pugh A級。患者以手術方式分為腹腔鏡左半肝切除組和腹腔鏡左外葉切除組。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

腹腔鏡左半肝切除在氣管插管全麻后選擇五孔法，臍部作為觀察孔，兩側各作2操作孔，主刀站在患者右側。先切除膽囊，然后解剖第一肝門，游離出左肝動脈后上Hemo-lock夾后離斷，接著游離出門靜脈左支絲線結扎后上Hemo-lock離斷。超聲刀離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左三角韌帶及左冠狀韌帶，不常規(guī)分離左肝靜脈。沿肝臟缺血線左側0.5 cm用超聲刀切斷肝組織，>2 mm管道用Hemo-lock夾閉后切斷，第二肝門用Endo-GIA切割或Hemo-lock夾閉離斷。縱行切開膽總管前壁，沖洗出結石，接著纖維膽道鏡探查，有殘留結石經取石網籃取出，4-0可吸收線連續(xù)縫合左肝管斷端及膽總管一期縫合，懷疑有殘留結石放置T管。標本從擴大臍孔取出。肝臟創(chuàng)面及膽總管縫合處常規(guī)放置引流管。

腹腔鏡左肝外側葉切除選擇4孔法，臍部作為觀察孔，左側作2操作孔，右側作1操作孔，主刀站在患者左側。同樣先切除膽囊，不常規(guī)分離第一肝門及第二肝門，超聲刀離斷韌帶后，沿鐮狀韌帶左側0.5 cm切斷肝組織，大的血管管道用Hemo-lock夾閉后切斷，遇到擴張的膽管予切開，取出結石，左肝靜脈用Hemo-lock夾閉離斷。膽總管及左肝管斷端處理同上。引流管放置同上。

1.3 隨訪

術后1個月均返院復查上腹部CT及T管造影，明確結石殘留或懷疑者于術后6周行膽道鏡檢查明確并取石，然后拔除T管。此后每3個月復查彩色多普勒超聲，有懷疑結石復發(fā)者行CT或MRCP明確。術后1個月復查無結石，隨訪時間截至2017年6月。結石殘留率定義為術后3個月內明確仍有膽管結石人數/對應組人數。術后3個月以上復查發(fā)現膽管結石者認定為結石復發(fā)。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者的術中情況（手術時間、術中出血量）、術后并發(fā)癥（腹腔出血、膽漏、腹腔感染）、住院時間、結石殘留率及結石復發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析，計數資料用（x±s）表示，計數資料采用[n（%）]表示，兩組間率比較采用χ2檢驗及Fisher精確檢驗，兩組間計量資料的比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較

本組無中轉開腹及手術死亡。腹腔鏡左半肝切除的手術時間及術中出血量稍多于腹腔鏡左肝外葉切除，但均無統(tǒng)計學差異（P=0.097，P=0.861）。見表2。

2.2 兩組患者術后情況比較

發(fā)生術后并發(fā)癥6例（13.33%），其中腹腔出血2例（4.44%），膽漏3例（6.67%），腹腔感染1例（2.22%）。腹腔鏡左半肝切除組術后總并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%，腹腔鏡左外葉切除組為16.67%，兩者比較無顯著性差異（P=0.792）（表3）。腹腔出血2例，每天少于100 mL，未輸血，均經保守治療好轉。3例膽漏患者其中2例為膽管一期縫合，左半肝及左外葉組各1例，在1周后自行好轉；另一例為T管引流，通暢引流延期拔管好轉；兩組膽道一期縫合膽漏率無差異（Fisher精確檢驗，P=0.455）；膽管一期縫合膽漏率與T管引流相比亦無差異（Fishe精確檢驗，P=0.169）。腹腔感染保守抗感染治療治愈。本組無肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。

本研究術后腹腔鏡左半肝切除組無結石殘留，腹腔鏡左外葉切除組殘留結石1（4.17%）例，但兩組間無統(tǒng)計學差異（Fisher精確檢驗，P=0.677）。術后膽道造影或超聲檢查殘余結石位于膽總管，經T管竇道行膽道鏡順利取出結石。見表3。

2.3 術后隨訪

出院隨訪1.5～6年，平均為（3.18±2.81）年，無一例失訪。腹腔鏡左肝外葉組結石復發(fā)率8.33%，腹腔鏡左半肝組無一例復發(fā)，兩組無統(tǒng)計學差異（P=0.738）。見表3。

3 討論

肝內膽管結石的治療原則是“去除病灶，取盡結石，矯正狹窄，通暢引流”，切除病變肝段以最大限度地清除含有結石、狹窄及擴張膽管的肝臟病灶，是治療肝內膽管結石的最有效的手段。肝內膽管結石好發(fā)于肝左外葉，而肝左外葉切除也是治療肝內膽管結石中最常用的術式。指南已明確指出對于左肝管系統(tǒng)的廣泛結石，應行左半肝切除術；而對于局限于左外葉且合并左肝管主干內的結石的處理，建議作左肝外側葉切除[1]。但在臨床隨訪過程中仍會發(fā)現左外葉切除的患者遠期有較高的結石復發(fā)率。目前腹腔鏡肝切除治療膽管結石在大中型醫(yī)院逐漸普及，特別是腹腔鏡左肝外葉切除治療左肝內膽管結石已成為常規(guī)。近年來，有學者提出腹腔鏡左半肝切除治療左肝內膽管結石[2-4]。

眾所周知，腹腔鏡肝切除的主要技術難點是控制出血，目前腹腔鏡左半肝切除采用常規(guī)分離出左肝入肝血流并阻斷的方法控制出血；而左外葉由于門靜脈矢狀部分血管與擴張膽管交錯，術中較難分離出入肝血流，出血反不易控制[5]。洪德飛等報道腹腔鏡下區(qū)域性出入肝血流阻斷行左肝部分切除治療肝內膽管結石能明顯減少術中出血及并發(fā)癥。本研究兩組間的術中出血量無差異，腹腔鏡左半肝切除的術中出血主要是肝靜脈出血，我們的經驗是常規(guī)不暴露肝中靜脈，雖然手術創(chuàng)面大于左外葉切除，由于預先阻斷了入肝血瘤，出血量反而未大量增加；腔鏡左肝外葉切除術中處理擴張膽管誤傷周圍的肝動脈及門靜脈，需仔細分離，術中處理好門靜脈及不撕裂肝靜脈，出血就會相對減少。

膽道手術，取盡結石是一大原則。由于腔鏡下無觸覺及力量的感觸加上視角的問題，通過肝外膽管斷端取左肝管結石較開腹麻煩，易殘留或將結石誤沖入左內葉致殘留結石。國內外報道腹腔鏡左肝外葉切除治療肝內膽管結石的結石殘留率0～9.1%[6-9]，而腹腔鏡左半肝切除的結石殘留率為0[2，3]。本研究術后結石殘留率與文獻報道基本相符，但兩組間無統(tǒng)計學差異（P=0.677）。我們分析結石殘留原因是左外葉切除后通過左肝管殘端取石，術中無法直視，沖洗極易導致殘留小結石誤入左內葉或右肝管，雖然術中最后膽道鏡探查，但也會有少量假陰性。所以取石過程中勿要盲目多次的沖洗膽道。

膽道手術的成功，還得保證遠期較低的結石復發(fā)率。文獻報道腹腔鏡左半肝切除的結石復發(fā)率在0～3.5%[4，10，11]；腹腔鏡左外葉切除的結石復發(fā)率為5.6%[12-14]。本研究隨訪6個月后無一例結石復發(fā)，說明腹腔鏡肝切除的近期效果都非常理想。隨著隨訪時間的延長，左肝外葉切除組有1例在術后3年半復發(fā)。左肝外葉切除術后擴張平坦的左肝管仍存在，可能遺留左肝管狹窄，而左半肝切除同時切除了擴張的左肝管及潛在的狹窄膽管，消除了結石復發(fā)的可能性。李紹強[15-18]報道，左半肝切除術后結石復發(fā)率明顯低于左肝外側葉切除。本研究未能得出陽性結果，有待于大樣本及更長期隨訪結果驗證。隨著目前搶鏡技術發(fā)展，手術精細精確度大幅提高，術中因左肝管處理不當致狹窄的發(fā)生率下降，這也導致了結石復發(fā)率的下降。

術后快速康復是追求目標。腹腔鏡膽道探查術后一期縫合已逐漸接受，其大大緩解了患者不適感，減少住院時間及費用[19-20]。普遍顧慮是術中結石殘留和膽漏。本研究中12例（26.67%）實施了膽管一期縫合，其中腹腔鏡左半肝組9例（42.86%）多于左外葉組3例（12.50%）。原因是我們認為左外葉切除比左半肝切除易殘留結石，所以減少了左外葉組的膽道一期縫合。腹腔鏡肝切除加膽管一期縫合并未增加膽漏發(fā)生率（P=0.169）。對于明確結石已取盡的腹腔鏡肝切除患者，特別是左半肝切除患者可考慮膽道一期縫合。

通過本研究分析比較，結果表明：腹腔鏡左半肝切除比較左外葉切除治療左側肝內結石并未增加手術風險及術后并發(fā)癥，遠期可能有結石復發(fā)率少的優(yōu)點，是安全可行的。

[參考文獻]

[1] 中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組.肝膽管結石病診斷治療指南[J].中華消化外科雜志，2007，6（2）：156-160.

[2] 鄭志海，阮小蛟，蔣飛照，等.腹腔鏡規(guī)則性左半肝切除術治療左肝內膽管結石[J].肝膽胰外科雜志，2012，24（2）：110-113.

[3] 陳武強，何友釗，李建平，等.腹腔鏡規(guī)則性左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石治療肝內外膽管結石[J].中國普通外科雜志，2014，23（8）：1034-1037.

[4] Jin RA，Wang Y，Yu H，et al. Total laparoscopic left hepatectomy for primary hepatolithiasis：Eight-year experience in a single center[J]. Surgery，2016，159（3）：834-841.

[5] 張宇華，張成武，胡智明，等.腹腔鏡下區(qū)域性出入肝血流阻斷行左肝部分切除治療肝內膽管結石[J].中華普通外科雜志，2014，29（3）：219-220.

[6] Lai EC，Ngai TC，Yang GP，et al. Laparoscopic approach of surgical treatment for primary hepatolithiasis：A cohort study[J].Am J Surg，2010，199（5）：716-721.

[7] 陳永軍，蔡小勇，盧榜裕，等.腹腔鏡左肝切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內膽管結石的效果[J].廣東醫(yī)學，2014，35（2）：241-243.

[8] 李建軍，盧榜裕，蔡小勇，等.腹腔鏡肝切除術治療肝內膽管結石的臨床效果對比研究[J].重慶醫(yī)學，2014，（36）：4891-4894.

[9] Yoon YS，Han HS，Shin SH，et al.Laparoscopic treatment for intrahepatic duct stones in the era of laparoscopy：Laparoscopic intrahepatic duct exploration and laparoscopic hepatectomy[J].Ann Surg，2009，249（2）：286-291.

[10] Tu JF，Jiang FZ，Zhu HL，et al.Laparoscopic vs open left hepatectomy for hepatolithiasis[J].World J Gastroenterol，2010，16（22）：2818-2823.

[11] Namgoong JM，Kim KH，Park GC，et al.Comparison of laparoscopic versus open left hemihepatectomy for left-sided hepatolithiasis[J]. Int J Med Sci，2014，11（2）：127-133.

[12] Shin YC，Jang JY，Kang MJ，et al.Comparison of laparoscopic versus open left-sided hepatectomy for intrahepatic duct stones[J]. Surg Endosc，2016，30（1）：259-265.

[13] 陳晉，朱日祥.影響左肝外葉切除術治療左肝內膽管結石術后復發(fā)的危險因素分析[J].肝臟，2017，22（6）：560-562.

[14] 劉錫慶.左半肝與左肝外葉切除治療左肝內膽管結石效果分析[J].中國處方藥，2015，（4）：93-94.

[15] 李紹強，梁力建，彭寶崗，等.左半肝切除與肝左外葉切除治療左側肝內結石的效果比較[J].肝膽外科雜志，2006，14（1）：11-13.

[16] 陳偉，梁力建.規(guī)則性肝葉切除治療肝膽管結石[J].肝膽外科雜志，2010，18（2）：83-84.

[17] 胡建軍，董家鴻.肝內膽管結石的外科治療研究進展[J].中國現代普通外科進展，2016，19（4）：296-299.

[18] 董家鴻，葉晟.我國肝膽管結石病治療理念及模式的變遷[J].中國實用外科雜志，2016，36（3）：261-263.

[19] 禹正楊，何生，李靜，等.膽總管切開探查術后一期縫合膽管的評價（附6個隨機對照臨床試驗的meta分析）[J].中國實用外科雜志，2003，23（1）：41-43.

[20] 陳德興，劉奇，董加純，等.改良腹腔鏡下膽總管切開取石膽道一期縫合[J].中華普通外科雜志，2010，25（11）：926-927.

（收稿日期：2018-01-23）