李淼

[摘要] 目的 探討血液透析濾過(guò)治療老年血液凈化患者遠(yuǎn)期心臟結(jié)構(gòu)及功能的臨床療效。 方法 選取我科2016年9月～2017年3月維持性血液凈化治療1 年以上的老年慢性腎衰患者50例，隨機(jī)分成兩組：血液透析濾過(guò)組和血液透析組，各25例，治療1年。觀(guān)察兩組治療后心臟結(jié)構(gòu)及功能變化。 結(jié)果 治療后血液透析濾過(guò)組的左心房面積、室間隔厚度、左心室后壁厚度、右心房面積、右心室前后徑、左心室收縮末期直徑及左心室舒張末期直徑均小于血液透析組（P<0.05）。治療后兩組左心室舒張末期容積和左心室收縮末期容積均較治療前降低，左心室射血分?jǐn)?shù)較治療前升高，且血液透析濾過(guò)組心功能指標(biāo)變化幅度大于血液透析組（P<0.05）。 結(jié)論 血液透析濾過(guò)可有效改善老年血液凈化患者的遠(yuǎn)期心臟結(jié)構(gòu)和功能。

[關(guān)鍵詞] 血液透析濾過(guò)；慢性腎衰竭；心臟結(jié)構(gòu)；心功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）21-0044-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effectiveness of hemodiafiltration on long-term cardiac structure and heart function in elder patients with blood purification. Methods 50 elder patients with chronic renal failure who lasted hemodiafiltration more than 1 year in our department from September， 2016 to March， 2017 were randomized into hemodiafiltration group and hemodialysis group with 25 patients in each. The treatment lasted for one year. The changes of cardiac structure and heart function in two groups were observed. Results After treatment， left atrial area， interventricular septal thickness， left ventricular posterior wall thickness， right atrial area， right ventricular anterior and posterior diameter， left ventricular end systolic diameter and left ventricular end diastolic diameter in hemodiafiltration group were shorter than those in hemodialysis group（P<0.05）. After treatment， left ventricular end diastolic volume and left ventricular end systolic volume in two groups decreased and left ventricular ejection fraction increased when compared with those before treatment（P<0.05）. The changes of indices of heart function in hemodiafiltration group were greater than those in hemodialysis group（P<0.05）. Conclusion Hemodiafiltraction could improve the long-term cardiac structure and heart function in elder patients with blood purification effectively.

[Key words] Hemodiafiltration； Chronic renal failure； Cardiac structure； Heart function

血液凈化（blood purification）是有效的腎臟替代治療方法之一。對(duì)于慢性腎衰尿毒癥患者，血液凈化可以有效替代其已經(jīng)喪失的腎功能，排泄患者體內(nèi)多余的水和毒素[1]。長(zhǎng)期維持性血液凈化治療，可以延長(zhǎng)尿毒癥患者生命，改善尿毒癥患者預(yù)后。隨著人口老齡化和血液凈化技術(shù)的不斷進(jìn)步，維持性血液凈化的老年患者也不斷增加[2]。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的血液凈化治療后，尿毒癥患者會(huì)出現(xiàn)許多遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其中致死率最高的并發(fā)癥是心臟結(jié)構(gòu)改變和心功能不全。慢性腎衰尿毒癥患者伴有不同程度的容量負(fù)荷過(guò)重、心血管功能障礙，對(duì)心臟的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生不良的影響，最終會(huì)導(dǎo)致心功能不全[3]。如何改善心臟結(jié)構(gòu)的改變和心功能不全是擺在每一名血液凈化醫(yī)生面前的課題。血液透析（hemodialysis，HD）和血液透析濾過(guò)（hemodiafiltration，HDF）是兩種主流的血液凈化方式。從原理上來(lái)說(shuō)，血液透析濾過(guò)比血液透析對(duì)患者體內(nèi)中分子毒素的清除具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，具有更好的心臟保護(hù)作用[4，5]。針對(duì)血液凈化模式的研究，對(duì)老年血液凈化患者具有重要的臨床價(jià)值和意義。我們選取在我科行血液凈化治療超過(guò)1年的50例老年患者，分別行以上兩種血液凈化治療方式，觀(guān)察心臟結(jié)構(gòu)及功能的改善程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2016年9月～2017年3月50例維持性血液凈化治療1年以上的老年慢性腎衰患者。其中原發(fā)病為高血壓腎病12例，糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎20例，痛風(fēng)腎病7例，遺傳性腎病1例。男26例，女24例；城鎮(zhèn)職工20例，城鎮(zhèn)居民14例，農(nóng)民16例，平均年齡（69.4±5.3）歲。隨機(jī)分為HDF組與HD組，各25例。兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、原發(fā)病構(gòu)成比例、血管通路、并發(fā)癥、透析齡在研究開(kāi)始時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>60歲；（2）接受每周3次規(guī)律血液凈化治療；（3）已行維持性血液凈化治療1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤、凝血功能障礙患者；（2）先天性或風(fēng)濕性心臟病、急性心肌梗死或陳舊性心肌梗死、肺源性心臟病等可能影響心臟結(jié)構(gòu)功能的疾?。唬?）免疫系統(tǒng)疾病可能累及心臟者；（4）拒絕參加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備及材料 均采用瑞典金寶AK 200 Ultra S型血液透析機(jī)，透析器為金寶polyflux 14L透析器，血濾器為FB-170U，透析液為碳酸氫鹽（成分如下：Na+140 mmol/L，K+ 2.0 mmol/L，Ca2+ 1.5 mmol/L，Mg2+ 0.5 mmol/L），透析溫度37℃，低分子肝素抗凝，透析液流量500 mL/min，血流量200～250 mL/min。

1.2.2 治療方法 血液透析組行常規(guī)血液透析，每周3次，每次4 h，總療程為1年。血液透析濾過(guò)組行每周血液凈化3次，其中1次行血液透析濾過(guò)4 h，其余2次行血液透析4 h，總療程為1年。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

分別于治療前后用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)患者的心功能指標(biāo)和心臟結(jié)構(gòu)變化指標(biāo)。心功能指標(biāo)包括左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV）。心臟結(jié)構(gòu)變化指標(biāo)包括左心室舒張末期直徑、左心室收縮末期直徑、右心室前后徑、右心房面積、左心室后壁厚度、室間隔厚度、左心房面積等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，所得數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組心功能指標(biāo)變化情況比較

治療前兩組心功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組左心室射血分?jǐn)?shù)均較治療前升高，左心室收縮末期容積和左心室舒張末期容積均較治療前降低，且血液透析濾過(guò)組心功能指標(biāo)變化幅度大于血液透析組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 治療后兩組心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

治療后血液透析組的左心室舒張末直徑、左心室收縮末直徑、右心室前后徑、右心房面積、左心室后壁厚度、室間隔厚度、左心房面積均大于血液透析濾過(guò)組（P<0.05）。血液透析濾過(guò)組和血液透析組左心房直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

我國(guó)行維持性血液凈化治療的老年患者生存年限較短，患者的平均生存年限只有3年左右。而歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的有效生存年限在10年以上。導(dǎo)致我國(guó)患者生存年限短的一個(gè)重要原因是血液凈化的遠(yuǎn)期并發(fā)癥沒(méi)有得到良好的控制[6，7]。其中心血管并發(fā)癥是導(dǎo)致老年血液凈化患者死亡的最主要原因。應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)患者的心臟結(jié)構(gòu)及功能可以很好的評(píng)估患者心血管并發(fā)癥的嚴(yán)重程度[8，9]。

已知尿毒癥患者體內(nèi)200余種物質(zhì)水平異常上升，其中10%以上具有毒性作用。根據(jù)歐洲尿毒癥毒素工作組提出的分類(lèi)方法，尿毒癥毒素根據(jù)相對(duì)分子質(zhì)量和分子的理化特性可分為：①分子水溶性化合物，相對(duì)分子質(zhì)量<500，代表物質(zhì)有肌酐、尿素氮等，容易被血液透析所清除；②中分子化合物，其相對(duì)分子質(zhì)量>500，代表物質(zhì)有β2-MG和PTH，這些物質(zhì)僅能被血液濾過(guò)和血液灌流清除；③蛋白質(zhì)結(jié)合的化合物，該類(lèi)中大多數(shù)相對(duì)分子質(zhì)量小，但某些具有中分子的特性，其代表物質(zhì)有吲哚類(lèi)和酚類(lèi)，現(xiàn)有的大多數(shù)血液凈化手段難以清除這些物質(zhì)。若尿毒癥毒素在機(jī)體內(nèi)無(wú)法順利清除將導(dǎo)致代謝紊亂、多系統(tǒng)功能失調(diào)及尿毒癥癥狀等嚴(yán)重后果，威脅患者生活質(zhì)量及生命安全[10]。

血液透析和血液透析濾過(guò)是兩種主流的血液凈化方式。血液透析是利用彌散的原理清除血液內(nèi)小分子毒素和過(guò)多水分。單純血液透析是難以清除尿毒癥中分子毒素。而尿毒癥患者體內(nèi)不斷地產(chǎn)生中分子毒素造成的蓄積，會(huì)引起維持性血液凈化患者包括心血管疾病在內(nèi)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[11]。血液透析濾過(guò)是血液透析和血液濾過(guò)的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過(guò)彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過(guò)清除更多的中小分子毒素。每周1次血液透析濾過(guò)加2次血液透析的聯(lián)合應(yīng)用，可以對(duì)慢性腎衰尿毒癥患者體內(nèi)的中分子毒素進(jìn)行有效的清除，減少此類(lèi)毒素的蓄積，預(yù)防和緩解包括心血管疾病在內(nèi)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高患者生存率[12]。本次實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果顯示，HDF可有效清除尿毒癥患者體內(nèi)中分子毒素，有效改善老年血液凈化患者的遠(yuǎn)期心臟結(jié)構(gòu)和功能，臨床治療效果更好。

同時(shí)，老年血液凈化患者均伴有一定程度的心臟血管疾病。衰老的心肌色澤稍深，心肌纖維中黃褐色斑、脂褐素增多，又稱(chēng)“褐色心”。心包下脂肪增多、心瓣膜也隨齡增厚變硬。主要見(jiàn)于二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，這與常年承受較高壓力有關(guān)[13，14]。三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣較少受累。老年心臟最常見(jiàn)的改變是左心室增厚。這種心臟重量增加主要是心肌細(xì)胞體積增大所致，而心肌數(shù)目并未增多。由于心肌細(xì)胞肥大所致的心室壁肥厚，神經(jīng)末梢、毛細(xì)血管分布的相對(duì)不足及毛細(xì)血管血液與心肌細(xì)胞物質(zhì)交換距離加大等因素，常可使心肌收縮性及順應(yīng)性降低。心肌細(xì)胞間結(jié)締組織、間質(zhì)退行性變，膠原交聯(lián)增高，導(dǎo)致密度增加，順應(yīng)性明顯下降。另外，心包隨增齡而變厚僵硬，進(jìn)一步使心臟舒張順應(yīng)性下降[15]。本研究血液透析濾過(guò)組治療后心臟結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)均優(yōu)于血液透析組，提示血液透析濾過(guò)治療老年血液凈化患者具有較好的血流動(dòng)力學(xué)作用，可有效改善患者心臟結(jié)構(gòu)和功能。

綜上所述，血液透析濾過(guò)與血液透析相比擁有更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，可通過(guò)彌散清除小分子毒素和通過(guò)對(duì)流清除中分子毒素，有效改善老年維持性血液凈化治療患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-03-26）