劉云杰，劉 凱，黃茂濤，李 碩，彭婷婷

胃腸道手術(shù)后患者因創(chuàng)傷大、術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)，易導(dǎo)致腸功能衰竭，并引起營(yíng)養(yǎng)不良，目前對(duì)此類患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已經(jīng)得到廣泛重視[1]。解放軍452院收治1例闌尾切除術(shù)后患者，術(shù)后因腸梗阻及腸粘連導(dǎo)致多次手術(shù)，引起重度營(yíng)養(yǎng)不良。該患者在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并逐漸過渡到腸外營(yíng)養(yǎng)，最終維持腸外營(yíng)養(yǎng)+自主營(yíng)養(yǎng)，其營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)顯著好轉(zhuǎn)，獲得滿意效果，現(xiàn)將對(duì)其營(yíng)養(yǎng)治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者周某，女性，30歲，2014年9月16日入院?；颊?0余年前曾行闌尾切除術(shù)，后出現(xiàn)腸梗阻，2007年、2011年兩次行“腸粘連松解術(shù)”，2012年行“腸粘連松解術(shù)+回盲部切除術(shù)+結(jié)腸大部分切除術(shù)+末端回盲造口術(shù)”及經(jīng)皮經(jīng)胃造瘺術(shù)（PEG）。入院時(shí)患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，生活不能自理。查體：生命體征正常。消瘦面容，身高154 cm，體重42 kg。腹壁正中可見一長(zhǎng)約15 cm陳舊性手術(shù)瘢痕，右下腹造口通暢；無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及；移動(dòng)濁音陰性；雙下肢無水腫。

診斷：重度營(yíng)養(yǎng)不良；闌尾切除術(shù)后；腸粘連松解、回盲部及結(jié)腸大部分切除、末端回腸造口術(shù)后；腸功能衰竭。入院后采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS 2002）對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，評(píng)分為4分：存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持治療 （1）營(yíng)養(yǎng)治療方案：日供給能量=基礎(chǔ)能量消耗（BEE）×活動(dòng)系數(shù)（1）×體溫系數(shù)（1）×應(yīng)激系數(shù)（1.2）。使用人體成分分析儀InBody S10（韓國(guó)Biospace有限公司）測(cè)定BEE。其中蛋白質(zhì)提供能量占總能量的15%～20%，脂肪提供占25%～30%，碳水化合物提供占50%～60%，熱氮比為 100～150∶1。 （2）營(yíng)養(yǎng)治療過程：入院后，因患者一般情況差，表現(xiàn)為中重度貧血，低蛋白血癥，且反復(fù)惡心嘔吐。為盡快改善營(yíng)養(yǎng)狀況，給予腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）治療。PN：20%脂肪乳注射液250 ml，復(fù)方氨基酸注射液18AA-Ⅶ 250 ml，葡萄糖200 g，靜脈滴注，1次/d；EN：百普力[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司]250 ml鼻飼，1次/d。半月后，采用全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）方案：百普力1500 ml/d。10月13日患者出院。出院后繼續(xù)TEN方案。半月后加用能全力[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司]250 ml/d+百普力1250 ml/d。1個(gè)月后，使用能全力500 ml/d+百普力1000 ml/d。并逐漸減少百普力用量，過渡到能全力1500 ml/d，并經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食（牛奶、米湯等 200～500 ml/d）。2015年10月起，開始加食少量固體飲食（米飯+瘦肉，總量約 50 g/d）+流質(zhì)飲食（牛奶、米湯等 200～500 ml/d），并給予能全力1000 ml/d。（3）輸注途徑：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液采用輸注泵輸注。（4）營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估指標(biāo)：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括血紅蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、鉀、鈉、葡萄糖；體格檢查指標(biāo)：體質(zhì)指數(shù)、三頭肌皮褶厚度、小腿圍、上臂圍、上臂肌圍等。采用主觀整體評(píng)估（SGA）法，評(píng)估內(nèi)容包括：體重變化、進(jìn)食量變化、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力改變、疾病狀態(tài)下的代謝需求、皮下脂肪的丟失、肌肉消耗。評(píng)估等級(jí)分為[7]：A=營(yíng)養(yǎng)良好，B=輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良，C=重度營(yíng)養(yǎng)不良。本例入院時(shí)評(píng)估等級(jí)為C級(jí)。

2 結(jié)果

患者在醫(yī)院消化內(nèi)分泌科住院近1個(gè)月后，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)和體格檢查指標(biāo)均較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，SGA等級(jí)也從C改善到B。此后患者院外一直堅(jiān)持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加自主進(jìn)食流質(zhì)食物，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，HGB、ALB、PA改善至基本正常，三頭肌皮褶厚度、小腿圍、上臂圍、上臂肌肉分別進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，患者生活能自理，能參加輕體力活動(dòng)。見表1、2。

3 討論

本例歷經(jīng)多次腹腔手術(shù)，導(dǎo)致回盲部以及大部結(jié)腸被切除。由于目前沒有相關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持治療指南，因此，參考“炎癥性腸病營(yíng)養(yǎng)支持治療專家共識(shí)”中的營(yíng)養(yǎng)支持方案[2]。腸道不同部位病變對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入有不同程度的影響，小腸吸收營(yíng)養(yǎng)作用大于結(jié)直腸，回腸作用大于空腸。腸黏膜能有效預(yù)防腸道細(xì)菌易位，是人體重要免疫器官[3]。所以，EN更符合生理需要，且并發(fā)癥少，能促使胃腸功能早日恢復(fù)[4]。EN能更好地維持腸道營(yíng)養(yǎng)、代謝、免疫以及屏障功能[5]，對(duì)于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況及生存質(zhì)量具有重要的意義。本例入院初期，因一般情況差，胃腸功能極度低下，暫給予PN+EN方案，待患者癥狀好轉(zhuǎn)后改為EN，并最終過渡到EN+自主飲食。根據(jù)專家共識(shí)[2]，腸功能衰竭患者應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。營(yíng)養(yǎng)狀況的客觀評(píng)定主要包括靜態(tài)和動(dòng)態(tài)兩種方法。其中靜態(tài)指標(biāo)在臨床上易于掌握，包括身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍、總蛋白、ALB 等[2]。

表1 入院后主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況

表2 體格檢查及SGA評(píng)分變化情況

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的要素包括碳水化合物、脂肪、氨基酸、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等[6]。在針對(duì)該患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中，主要采用能全力和百普力兩種營(yíng)養(yǎng)制劑。百普力適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能，但不能或不愿吃足夠數(shù)量的常規(guī)食物以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求的患者。能全力是1種以整蛋白為基礎(chǔ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，適用于大手術(shù)后及營(yíng)養(yǎng)不良患者的營(yíng)養(yǎng)支持。

通過營(yíng)養(yǎng)支持治療，本例一般情況好轉(zhuǎn)，主要營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均得到明顯改善，表明對(duì)于已經(jīng)造成嚴(yán)重腸衰竭的患者，積極的EN能顯著改善其生存狀態(tài)及生活質(zhì)量。