李 剛，馬 濤，賀 晶

藥物分娩鎮(zhèn)痛包括局部阻滯及全身鎮(zhèn)痛兩種，全身鎮(zhèn)痛要達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，需使用大量阿片類鎮(zhèn)痛藥物，會引起產婦惡心、嘔吐及嗜睡，對胎兒產生呼吸抑制[1]。硬膜外麻醉是最常使用的一種方式，羅哌卡因是最常使用的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛藥物，其心臟、中樞神經系統(tǒng)毒性較低，脂溶性較低，半衰期較短，對子宮胎盤血流無明顯影響，不影響新生兒呼吸，常用于第一產程分娩鎮(zhèn)痛[2]。舒芬太尼為阿片類藥物，具有半衰期短、維持時間久、鎮(zhèn)痛作用強、安全性高等特點。產婦分娩時，第一產程疼痛時間長，且隨著產程進展，胎頭持續(xù)下降，子宮收縮不斷增強，原有低濃度的鎮(zhèn)痛藥物輸注不能有效抑制宮縮痛，使得產婦出現爆發(fā)痛（VAS≥4分）[3]。有研究發(fā)現，第一產程出現爆發(fā)痛的發(fā)生率約為90%，以往使用的舒芬太尼+低濃度羅哌卡因不能有效抑制爆發(fā)痛，顯著降低了鎮(zhèn)痛效果[4]。臨床推薦硬膜外鎮(zhèn)痛的舒芬太尼劑量為0.4 μg/ml[5]，但羅哌卡因的劑量尚無統(tǒng)一認識。本研究探討了不同劑量羅哌卡因聯合舒芬太尼硬膜外給藥（PEAC）對第一產程中分娩爆發(fā)痛的鎮(zhèn)痛作用，以為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2015年1月～2017年12月醫(yī)院收治的75例產婦行硬膜外鎮(zhèn)痛分娩，且第一產程中出現爆發(fā)痛（VAS≥4分）的初產婦，均為頭位妊娠、足月單胎、宮頸擴張1～3 cm，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除精神疾病、近期使用鎮(zhèn)痛藥物、有椎管內麻醉禁忌證，妊娠期合并癥、懷疑頭盆不稱者。根據入院順序編號，采用隨機數字法分為A、B、C 3組各25例。所有患者對本研究知情同意，并簽署同意書，且得到醫(yī)院倫理委員會批準。3組年齡、體重、身高、孕周、給予分娩鎮(zhèn)痛時的宮口開大小比較均無顯著差異（P＞ 0.05）。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 所有產婦入室后，持續(xù)輸注復方乳酸鈉注射液，在宮口開至1～3 cm時，取L3-4或L2-3間隙行硬膜外穿刺，在硬膜外置管3～4 cm，給予3 ml 1.5%利多卡因，10 ml負荷劑量的0.125%羅哌卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼。用酒精涂擦法測試產婦的溫覺消失平面，待產婦溫覺平面至T10，VAS＜分后，連接鎮(zhèn)痛泵及硬膜外導管，鎮(zhèn)痛泵內裝有A、B、C 3種不同濃度羅哌卡因復合0.4 μg/ml舒芬太尼的藥液 100 ml，A組羅哌卡因濃度為 0.075%，B組為0.1%，C組為0.125%。設置背景劑量為8 ml/h，當產婦出現爆發(fā)痛時，給予硬膜外追加劑量5 ml；如追加藥物20 min后，產婦的疼痛VAS評分仍≥4分，繼續(xù)追加相同劑量。所有產婦宮口開全（第一產程結束）時停藥，胎兒娩出后繼續(xù)給藥，直至裂傷或會陰側切縫合完畢。

1.3 觀察指標 （1）分別在硬膜外鎮(zhèn)痛前（T0）、給予試驗藥液后 30 min（T1）、1 h（T2）、2 h（T3）、3 h（T4）、4 h（T5）、5 h（T6）、分娩時（T7）、分娩后 1 h（T8），對產婦疼痛程度進行VAS評分；（2）對產婦爆發(fā)痛時、追加藥物20 min后疼痛程度進行VAS評分，記錄爆發(fā)痛時藥物追加次數、產程時間及鎮(zhèn)痛時間；（3）統(tǒng)計產婦鎮(zhèn)痛期間 （自實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛開始至第一產程結束停藥）低血壓、惡心、嘔吐等不良反應；（4）統(tǒng)計3組新生兒出生體重以及出生后1和5 min的Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析數據，計數資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組各時間點的VAS評分比較 與T0點對比，3組 T1～T8點時的 VAS評分均顯著下降（P＜0.05）；T1～T4及 T8點時，3 組的 VAS 評分無顯著差異（P＞ 0.05）；T5～T7時，B、C 組的 VAS 評分均明顯低于A組（P＜0.05）。見表1。

表13 組各時間點的VAS評分比較(n=25)

2.2 3組分娩指標比較 3組爆發(fā)痛時VAS評分、第一、二、三產程時間、分娩鎮(zhèn)痛時間比較無顯著差異（P＞0.05）；A組追加次數、追加藥物后20 min時VAS評分明顯高于B、C組（P＜0.05）。見表2。

2.3 3組不良反應及新生兒出生體重和Apgar評分比較 3組新生兒出生體重及出生1、5 min的Apgara評分無顯著差異（P＞0.05），C組不良反應發(fā)生率明顯高于 A、B組（P＜0.05）。

表23 組分娩指標比較(n=25)

表33 組不良反應及新生兒體重和Apgar評分比較(n=25)

3 討論

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中，穿刺成功后，初始鎮(zhèn)痛效果較好，隨著宮縮增強、胎頭下降、宮口擴張及待產時間延長，分娩過程中會出現爆發(fā)痛，需要給予鎮(zhèn)痛藥物來抑制爆發(fā)痛，減輕產婦疼痛，防止胎兒缺氧等情況發(fā)生[6]。臨床中關于舒芬太尼復合羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛研究較多，但對羅哌卡因用藥濃度研究較少[7]。有研究表明，椎管內舒芬太尼用量控制在0.5 μg/ml以內時，對產婦及新生兒無影響[8]。國內有研究發(fā)現，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時，羅哌卡因的安全應用濃度在0.075%～0.2%[9]，因此，筆者選擇了0.075%～0.125%羅哌卡因聯合0.4 μg/ml舒芬太尼用于抑制第一產程分娩爆發(fā)痛，分析不同劑量羅哌卡因對第一產程中分娩爆發(fā)痛的鎮(zhèn)痛作用。

本研究結果 （表1）表明，與T0點對比，3組T1～T8點時的 VAS 評分均顯著下降；T1～T4及 T8點時，3 組的 VAS 評分無顯著差異；T5～T7時，B、C 組的VAS評分均明顯低于A組。表明0.075%羅哌卡因在鎮(zhèn)痛后4 h、5 h及分娩時無法達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，在鎮(zhèn)痛后5 h及分娩時VAS僅降至4分，為中等疼痛，而0.1%及0.125%的羅哌卡因在第一產程中鎮(zhèn)痛效果滿意，VAS評分低，屬于輕度疼痛，與羅哌卡因用量增加，提高了鎮(zhèn)痛作用有關。

本研究結果（表2）表明，3組爆發(fā)痛時VAS評分、第一、二、三產程時間、分娩鎮(zhèn)痛時間無顯著差異；A組追加次數、追加藥物后20 min時VAS評分明顯高于B、C組。表明0.1%及0.125%羅哌卡因抑制爆發(fā)痛的效果較0.075%羅哌卡因好。

本研究結果顯示，3組的新生兒體重、Apgar評分無顯著差異，C組不良反應總發(fā)生率明顯高于A、B組（表3）。表明3種劑量的羅哌卡因對新生兒安全，而隨著羅哌卡因濃度的增加，0.125%羅哌卡因會增加產婦不良反應發(fā)生率。

綜上所述，PEAC能抑制產婦第一產程的爆發(fā)痛且安全有效，其中0.1%的羅哌卡因聯合舒芬太尼的效果優(yōu)于0.075%和0.125%，不僅鎮(zhèn)痛效果好，且不良反應少。