吳 斌，陳海生

非小細(xì)胞肺癌占肺癌總數(shù)的80%左右[1]，手術(shù)是治療非小細(xì)胞肺癌的主要方式，胸腔鏡肺癌根治術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，可以減少對機(jī)體的損傷，有利于術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后胸腔引流是胸外科手術(shù)后的一種標(biāo)準(zhǔn)程序，影響患者術(shù)后快速康復(fù)的主要因素之一。傳統(tǒng)胸腔引流量拔管指征是100 ml/d[2]，若達(dá)到此指征，患者需住院5 d～1 w的時間，不符合外科快速康復(fù)的要求，且胸腔引流管長時間放置會增加患者的疼痛及感染概率[3]。若早期拔出引流管，會避免以上問題，但過早拔出引流管會導(dǎo)致患者胸腔積液，需要再次行胸腔穿刺術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)。引流管具體拔管指征目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，多依據(jù)外科醫(yī)師的個人習(xí)慣及經(jīng)驗，臨床不統(tǒng)一[4-5]。本研究探討了不同胸腔引流量下拔管對胸腔鏡肺癌根術(shù)預(yù)后的影響，擬探討合適的胸腔引流量作為拔管指征，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2013年1月～2016年12月醫(yī)院收治的103例行肺癌根治術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者，根據(jù)入院先后順序分為4組，其中2013年1～12月收治的為A組，2014年1～12月收治的為B組，2015年 1～12月為 C組，2016年 1～12月為 D組。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前凝血功能正常，術(shù)中無廣泛致密粘連，順利完成肺癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前、術(shù)后出現(xiàn)腎病綜合征；并發(fā)充血性心力衰竭、肝硬化、慢性腎功能不全、腎功能衰竭；術(shù)后有血胸、氣胸或乳糜胸；肺持續(xù)漏氣＞6 d；胸部X線提示嚴(yán)重肺部感染，術(shù)后出現(xiàn)心腦血管意外、支氣管胸膜瘺。4組的性別、年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、腫瘤病理類型及分期、引流類型比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。本研究所有患者知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 4組均行胸腔鏡肺癌根治術(shù)，術(shù)后由觀察孔置入1根28F多側(cè)孔胸腔引流管至胸腔底，行胸腔閉式引流術(shù)，引流管接氣分離水封瓶，術(shù)后口服嗎啡緩釋片止痛治療。同時實施圍手術(shù)期肺保護(hù)措施，術(shù)前3～7 d用霧化吸入治療，2次/d；術(shù)后行咳嗽訓(xùn)練及呼吸訓(xùn)練，3次/d，20 min/次。術(shù)后拔管指征：A 組（28 例）為＜100 ml/24 h，B 組（22 例）為＜200 ml/24 h，C 組（27 例）為＜300 ml/24 h，D 組（26 例）為＜450 ml/24 h。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計4組的術(shù)后住院時間、術(shù)后胸腔穿刺和再次置管比例、術(shù)后嗎啡用量以及并發(fā)癥情況（包括肺部感染、氣胸、胸膜殘留、膿胸、皮下氣腫等）；在拔管后24 h，行胸部X線片檢查去，判斷胸腔積液情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以百分率和例數(shù)表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析和兩兩t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組術(shù)后住院時間和相關(guān)指標(biāo)比較 B、C、D組的術(shù)后住院時間明顯短于A組（P＜0.05），而B、C、D組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；D組拔管后胸腔積液比例、術(shù)后胸腔穿刺比例明顯高于A、B、C組（P＜ 0.05），而 A、B、C 組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；4組術(shù)后再次置管比例對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。A、B組拔管24 h后無胸腔積液；C組拔管24 h后，1例出現(xiàn)胸腔積液，但無明顯癥狀，出院1 w后復(fù)查積液自行吸收；D組拔管后24 h，7例出現(xiàn)胸腔積液，1例無明顯癥狀，出院1 w后復(fù)查X線積液自行吸收，6例行術(shù)后胸腔穿刺，1例再次置管，出院后1 w復(fù)查無胸腔積液。見表1。

表14 組術(shù)后住院時間和相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 4組術(shù)后并發(fā)癥比較 A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 為 17.9% （5/28），B 組 為 18.2% （4/22），C 組 為22.2%（6/27），D 組為 26.9%（7/26），4 組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05）。

2.3 4組術(shù)后嗎啡用量比較 A組術(shù)后嗎啡用量為（237.1±67.2）mg，B 組為（219.4±58.9）mg，C 組為（186.4±54.3）mg，D 組為（178.2±49.2）mg，A、B 組間及C、D 組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05），C、D 組的嗎啡用量明顯低于A、B組（P＜0.05）。

3 討論

胸腔引流管是影響患者術(shù)后快速康復(fù)的主要因素之一，術(shù)后早期拔除引流管可減少術(shù)后疼痛及住院時間，但具體以多少胸腔引流量作為拔管指征，目前尚無定論[6]。

本研究結(jié)果表明，B、C、D組的術(shù)后住院時間低于A組，而B、C、D組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異；D組術(shù)后胸腔穿刺比例、拔管后胸腔積液比例明顯高于A、B、C 3 組，A、B、C 3 組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異，表明以引流量＜200 ml/24 h、＜300 ml/24 h 及＜450 ml/24 h作為拔管指征時，會明顯縮短患者的術(shù)后住院時間。但引流量＜450 ml/24 h作為拔管指征時，會增加患者術(shù)后的胸腔穿刺比例，表明該組患者發(fā)生胸腔積液風(fēng)險大，而術(shù)后再次行胸腔穿刺引流會增加患者的痛苦，不利于術(shù)后恢復(fù)。B、C、D組的并發(fā)癥發(fā)生率雖高于A組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明與傳統(tǒng)胸腔引流指征對比，以24 h引流量＜200 ml、＜300 ml及＜450 ml作為拔管指征未顯著增加并發(fā)癥風(fēng)險。

A、B組拔管后24 h無胸腔積液，無需行胸腔穿刺；C組拔管后，1例出現(xiàn)胸腔積液，但無明顯癥狀，故未行胸腔穿刺，復(fù)查后積液自行吸收；D組拔管后24 h，7例出現(xiàn)胸腔積液，1例無明顯癥狀，出院1 w后復(fù)查X線積液自行吸收，6例行術(shù)后胸腔穿刺，1例再次置管。表明以＜100 ml/24 h、＜200 ml/24 h作為拔管指征，術(shù)后發(fā)生胸腔積液的風(fēng)險很低，安全性較。D組術(shù)后胸腔穿刺比例較高，可能是由于D組胸腔引流管拔除過早，胸腔積液引流不充分，從而導(dǎo)致拔管后出現(xiàn)胸腔積液，使得患者須行胸腔穿刺，甚至再次胸腔置管[7]，也說明過度降低胸腔引流量標(biāo)準(zhǔn)作為拔管指征，會增加患者術(shù)后胸腔積液的風(fēng)險。

術(shù)后疼痛是阻礙患者術(shù)后康復(fù)的主要因素之一。胸部手術(shù)后，胸腔引流管會刺激肋間神經(jīng)及膈神經(jīng)，產(chǎn)生疼痛，且使得疼痛除向胸、腹壁放射外，會經(jīng)過膈神經(jīng)放射至肩部，疼痛較為強(qiáng)烈，患者需用到嗎啡進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究結(jié)果表明，C、D組的術(shù)后嗎啡用量明顯低于A、B組，是因為以引流量＜300 ml/24 h或 ＜450 ml/24 h作為拔管指征時，縮短了術(shù)后拔管時間，減少了引流管的刺激，使得嗎啡用量減少。而以200 ml/24 h作為拔管指征時，雖然患者術(shù)后嗎啡用量稍多，疼痛稍高，但并未增加患者的術(shù)后住院時間。

綜上所述，胸腔鏡根治術(shù)后以引流量＜200 ml/24 h作為拔管指征為宜，胸腔積液的風(fēng)險低，且可縮短患者住院時間，雖然患者術(shù)后疼痛稍高，但臨床安全性較好。