曹冬子，王存良 ，劉宏平，尚 偉，孫玉錄

鎖骨遠(yuǎn)端骨折是指鎖骨外側(cè)端1/3部位發(fā)生骨折，發(fā)生率占鎖骨骨折的21%～28%[1]，根據(jù)其骨折線與喙鎖韌帶的位置可將其分為NeerⅠ、NeerⅡ和NeerⅢ3個(gè)類型。其中NeerⅡ型是一種不穩(wěn)定骨折，骨折不愈合或延遲愈合、畸形愈合等是常規(guī)保守治療易出現(xiàn)的不良后果，故多推薦早期手術(shù)治療[2]。解剖型鎖定鋼板是一種外形與鎖骨基本一致的解剖型設(shè)計(jì)修復(fù)材料，在操作過程中避免了重新塑性后鋼板剛度的丟失，同時(shí)可供固定的長(zhǎng)度夠長(zhǎng)，從而有效提高了骨折的固定強(qiáng)度。鈦合金鈦纜具有抗拉力性強(qiáng)、硬度強(qiáng)、抗延展性強(qiáng)、生物相容性好等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。目前，臨床上常采用鎖定鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，但術(shù)后并發(fā)癥較多。本研究對(duì)比分析了解剖型鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜內(nèi)固定治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)指標(biāo)、肩功能評(píng)分和不良反應(yīng)發(fā)生情況，擬為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 按照患者入院順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字法將醫(yī)院2015年1月～2018年1月收治的85例NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者分為對(duì)照組與研究組，兩組一般臨床資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05，表1），本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床確診為NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折；（2）單純新鮮閉合性骨折；（3）受傷前患者的肩功能均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性、病理性、陳舊性鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者；（2）合并惡性腫瘤；（3）存在嚴(yán)重精神類疾病者；（4）存在神經(jīng)、血管損傷者；（5）妊娠、哺乳期婦女。

1.2 治療方法 （1）對(duì)照組：行解剖型鎖定鋼板治療，患者麻醉后取平臥位，從鎖骨外側(cè)至肩峰外側(cè)取一8～10 cm的橫行切口，銳性分離骨膜和清除骨折端血腫后，對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位；用復(fù)位鉗對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端骨塊進(jìn)行夾緊固定，或用2枚克氏針暫時(shí)固定骨折端，然后將解剖型鎖定鋼板置于鎖骨上，避免鋼板跨越肩鎖關(guān)節(jié)。鎖骨遠(yuǎn)端、近端分別用4～6枚2.7 mm、3枚3.5 mm鎖定螺釘固定。術(shù)中C型臂X線透視確認(rèn)螺釘位置后，關(guān)閉切口。（2）研究組：行解剖型鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜內(nèi)固定治療，依據(jù)對(duì)照組方法行解剖型鎖定鋼板治療，在確認(rèn)螺釘位置后，采用鈦纜經(jīng)喙突-鎖骨固定技術(shù)重建喙鎖韌帶，具體操作步驟是：喙突顯露后，經(jīng)鈦纜勾住喙突，并兩端分別從鎖骨遠(yuǎn)端的上下面穿過，收緊鈦纜絲在鎖定鋼板面上，鎖緊加壓，重建喙鎖韌帶。術(shù)中透視檢查喙鎖間隙的復(fù)位情況及內(nèi)固定位置均滿意后，關(guān)閉傷口，留置引流管或皮片。

兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療，采用三角巾懸吊前臂3 w，并指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察記錄患者的術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、患側(cè)喙鎖間距（CCD）等指標(biāo)，其中CCD是指患側(cè)喙突上緣最高點(diǎn)至鎖骨下方皮質(zhì)的垂直距離，分別在術(shù)前和術(shù)后通過X線影像測(cè)量而得；（2）采用肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Constant-Murley評(píng)分）和美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（UCLA評(píng)分）評(píng)價(jià)患者術(shù)后3個(gè)月的肩功能，Constant-Murley評(píng)分共100分，包括疼痛、日?；顒?dòng)、活動(dòng)度、肌力四部分，得分越高，表明患者的肩功能越好，UCLA評(píng)分包括疼痛、功能、前屈力量、主動(dòng)前屈活動(dòng)、滿意度五部分，共35分，得分越高，表明患者的肩功能越好；（3）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)外展受限、鎖骨遠(yuǎn)端骨折延遲愈合的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 研究組的術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后CCD值均少（短）于對(duì)照組（P＜0.05，表 2）。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 肩功能評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月，研究組的Constant-Murley和 UCLA評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組術(shù)后3個(gè)月肩功能評(píng)分比較

2.3 不良反應(yīng)比較 研究組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜ 0.05，表 4）。

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較［n(%)］

3 討論

NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折根據(jù)其發(fā)生位置不同可分為兩類，ⅡA型指發(fā)生在喙突韌帶內(nèi)側(cè)，ⅡB型指發(fā)生在斜方韌帶內(nèi)側(cè)和錐狀韌帶撕裂。由于骨折部位經(jīng)常受到胸鎖乳突肌、斜方肌牽引，使得骨折的內(nèi)側(cè)端出現(xiàn)向上的移位，外側(cè)端常位于解剖部位，在上肢重力的影響下，骨折的移位更為明顯[5]。而保守治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折骨不愈合率高達(dá)33%，因此，推薦采用手術(shù)治療[6]。

據(jù)臨床資料顯示，NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)解剖型鎖定鋼板治療的前景較好[7]。該類患者由于骨折塊較小，常常普通的鋼板難以將其牢固固定。但解剖型鎖定鋼板的外側(cè)端存在多個(gè)不同方向的鎖定孔，可通過多個(gè)鎖定螺釘擰入不同方向復(fù)位固定，廣泛適用于鎖骨遠(yuǎn)端較小的骨折塊或骨質(zhì)疏松的患者，且穩(wěn)定性較好。鈦合金鈦纜具有抗延展性強(qiáng)、柔軟易彎、抗拉力性強(qiáng)、硬度接近皮質(zhì)骨、生物相容性好等優(yōu)點(diǎn)[8]。因此，根據(jù) NeerⅡ型鎖骨骨折的移位機(jī)制，本研究運(yùn)用解剖型鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜內(nèi)固定進(jìn)行治療，期望獲得韌帶和骨折的雙重穩(wěn)定。結(jié)果顯示，研究組的術(shù)中出血量、術(shù)后CCD值、骨折愈合時(shí)間均少（短）于對(duì)照組，表明解剖型鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜內(nèi)固定可有效改善NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者的手術(shù)指標(biāo)，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后3個(gè)月，在肩功能評(píng)分和不良反應(yīng)發(fā)生率方面，研究組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明解剖型鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜內(nèi)固定有利于恢復(fù)NeerⅡ鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者的肩功能，且安全性較好。分析其原因?yàn)?，該方法可在直視下?shí)現(xiàn)骨折解剖復(fù)位，具有操作簡(jiǎn)易、固定牢靠、生物力學(xué)性能好等優(yōu)點(diǎn)，從而可減少并發(fā)癥的發(fā)生，是一種安全、有效、可靠的手術(shù)方式。

綜上所述，解剖型鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜內(nèi)固定治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的效果較好，可有效改善患者肩功能，且安全性好。