翟雅婷，苗 瑾，王 艷

心搏驟停是臨床常見的急危重癥，需及時(shí)搶救，否則易引發(fā)多器官功能衰竭，病死率超過20%[1]。心肺復(fù)蘇（CPR）是搶救心搏驟停的重要措施，能夠恢復(fù)心臟規(guī)律舒縮與泵血功能。腎上腺素被廣泛應(yīng)用于CPR的搶救中，美國心臟協(xié)會(huì)及歐洲復(fù)蘇委員會(huì)指出，對(duì)于不可除顫心律的心搏驟?；颊?，早期使用腎上腺素有助于達(dá)到ROSC以及提高存活率，這基本已無爭議。然而對(duì)于可除顫心律，包括室顫（心室顫動(dòng)）、室撲（心室撲動(dòng)）、無脈性室速，美國心臟協(xié)會(huì)在2015年發(fā)布的CPR和心血管病急救指南更新（以下簡稱指南）中提出，腎上腺素應(yīng)在第2次電除顫后使用[2]。然而據(jù)國外一項(xiàng)大樣本調(diào)查顯示，可除顫心律的心搏驟停患者首次電除顫后即開始使用腎上腺素的比例從2006～2012年在一直不斷增加，2012年達(dá)60%[3]。對(duì)于可除顫心律的心搏驟?；颊?，早期應(yīng)用腎上腺素可能會(huì)改善預(yù)后，但目前國內(nèi)尚無相關(guān)報(bào)道。為此，本研究探討了腎上腺素治療可除顫心律的心搏驟?；颊叩氖状谓o藥時(shí)機(jī)，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年1月～2017年12月本院收治的86例可除顫心律的心搏驟?；颊叩呐R床資料，按搶救過程中腎上腺素首次給藥時(shí)機(jī)分為對(duì)研究組49例與對(duì)照組37例。研究組男28 例，女 21 例；年齡 22～73（45.73±4.64）歲；心搏驟停原因：急性心肌梗死21例，惡性心律失常15例，呼吸衰竭10例，心肌病3例。對(duì)照組男20例，女17例；年齡 19～72（43.29±5.17）歲；心搏驟停原因：急性心肌梗死17例，惡性心律失常11例，呼吸衰竭8例，心肌病1例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：院內(nèi)發(fā)生的心搏驟停：（1）突發(fā)神志喪失；（2）心音、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失；（3）呼吸停止；（4）心電圖示直線或室顫波；（5）瞳孔散大，光反射減弱或消失。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤12歲及年齡≥75歲；（2）在注射腎上腺素之前，經(jīng)胸外按壓及電除顫即恢復(fù)自主心律及有效循環(huán)；（3）腦出血、動(dòng)脈瘤破裂者。

1.3 搶救方法 患者心搏驟停后，立即開始搶救，患者取CPR體位，根據(jù)患者情況予以胸外心臟按壓（≥100次/min）、開放氣道、人工呼吸、加壓面罩給氧、電擊除顫等基礎(chǔ)生命支持措施。對(duì)照組于第1次電除顫后，首次靜脈推注腎上腺素0.5 mg；研究組于第2次電除顫后首次靜脈推注腎上腺素0.5 mg。此后兩組均根據(jù)患者心跳恢復(fù)情況追加給藥。

1.4 觀察指標(biāo) （1）自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）率：恢復(fù)自主心律、停止心臟按壓后，患者平均動(dòng)脈壓（MAP）可保持＞50 mmHg；（2）從CPR開始到恢復(fù) ROSC所需時(shí)間；（3）整個(gè)搶救過程中腎上腺素總用量；（4）搶救結(jié)束后24 h存活率；（5）ROSC后即刻與24 h的格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分；（6）ROSC 后即刻與24 h 腦電雙頻指數(shù)（BIS）值；（7）復(fù)蘇后多臟器功能障礙綜合征（PR-MODS）發(fā)生率；（8）ROSC 后即刻與24 h抽取患者外周靜脈血5 ml，檢測(cè)血清NSE、IL-6、TNF-α 及乳酸值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ROSC率、從CPR開始到恢復(fù)ROSC所需時(shí)間、腎上腺素總用量比較 兩組ROSC率、從CPR開始到恢復(fù)ROSC所需時(shí)間、腎上腺素總用量、24 h存活率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，表1）。

表1 兩組ROSC率、恢復(fù)ROSC所需時(shí)間、腎上腺素總用量比較

2.2 兩組ROSC后即刻與24 h的GCS評(píng)分、BIS值及PR-MODS發(fā)生率比較 研究組ROSC后即刻與24 h的GCS評(píng)分和BIS值均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組PR-MODS發(fā)生率比較無顯著差異（P>0.05）。 見表 2。

表2 兩組ROSC后即刻與24h的GCS評(píng)分、BIS值及PR-MODS發(fā)生率比較

2.3 兩組ROSC后即刻與24 h血清NSE、乳酸值、IL-6、TNF-α水平比較 研究組ROSC后即刻與24 h血清NSE、乳酸值、IL-6、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組（P＜ 0.05，表 3）。

表3 兩組ROSC后即刻與24h血清NSE、乳酸值、IL-6、TNF-a水平比較

3 討論

腎上腺素是CPR過程中首選的急救用藥，它能通過激動(dòng)α、β受體發(fā)揮血管收縮效應(yīng)，加快呼吸與心率，促進(jìn)血流，從而使心臟復(fù)跳，并增強(qiáng)心臟自身的收縮性與自律性；此外，還能使室顫波同步去極化，提高電除顫的效果。腎上腺素的作用呈高度的劑量依賴性，大劑量可使心肌耗氧量提高、外周阻力增加，從而損害心功能和神經(jīng)功能[4]。

目前基本已認(rèn)同，對(duì)于不可除顫的心臟驟?；颊撸I上腺素給藥越早越好，有利于促進(jìn)ROSC，提高存活率，改善神經(jīng)功能[5]。電除顫是終止室顫/無脈性室速最有效的方法，合理使用腎上腺素可提高除顫的成功率。但是對(duì)于可除顫心率，腎上腺素的給藥時(shí)間存在爭議。張桂玲等[6]對(duì)健康雜種犬進(jìn)行的CPR實(shí)驗(yàn)表明，無論何時(shí)開始CPR，都應(yīng)盡早使用腎上腺素，有助于使復(fù)蘇效果達(dá)到最佳。金周晟等[7]在布比卡因致心臟停搏大鼠模型中，推注脂肪乳劑后延遲60 s應(yīng)用腎上腺素與即刻應(yīng)用腎上腺素相比，不利于心臟早期復(fù)跳，降低了CPR成功率。而國外研究表明，對(duì)于可除顫心率患者，早期予以腎上腺素對(duì)30 d內(nèi)的存活率有影響[8]。

ROSC是CPR搶救的基本要求，是指全身停止的血液循環(huán)重新自主恢復(fù)。本研究分別在第1次、第2次電除顫后首次應(yīng)用腎上腺素，結(jié)果顯示，兩組ROSC率、從CPR開始到恢復(fù)ROSC的時(shí)間均無顯著差異，表明腎上腺素首次給藥時(shí)機(jī)對(duì)ROSC并無明顯影響。兩組24 h存活率、出院后3個(gè)月內(nèi)的預(yù)后無顯著差異，表明分別在第1次、第2次電除顫后首次應(yīng)用腎上腺素對(duì)患者存活率及出院后預(yù)后并無明顯影響。腎上腺素是心臟復(fù)蘇過程中的首選急救藥物，有助于恢復(fù)心臟停搏患者的自主循環(huán)[9]。但有研究表明，減少腎上腺素的劑量對(duì)CPR預(yù)后有利，大劑量腎上腺素的使用可使患者心內(nèi)膜下血管收縮，進(jìn)一步增加心肌耗氧，不利于搶救[10]。本研究中兩組搶救過程中腎上腺素總用量比較無明顯差異，表明首次給藥時(shí)機(jī)的不同并不會(huì)對(duì)腎上腺素的總用量造成明顯的影響。

CPR后組織器官再灌注產(chǎn)生大量有害自由基，釋放炎性細(xì)胞活性因子，導(dǎo)致腸道黏膜屏障功能喪失，腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素會(huì)進(jìn)入血液中，使機(jī)體遭受二重打擊，從而出現(xiàn)PR-MODS，PR-MODS是導(dǎo)致CPR預(yù)后不佳的重要原因[11]。本研究中兩組的PRMODS發(fā)生率比較無顯著差異，表明首次應(yīng)用腎上腺素的時(shí)機(jī)對(duì)患者PR-MODS并無明顯影響，第2次電除顫后首次應(yīng)用腎上腺素并沒有減少PRMODS發(fā)生率，降低CPR預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素。研究組ROSC后即刻與24 h的乳酸值、IL-6、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組，表明第2次電除顫后首次應(yīng)用腎上腺素可有效降低患者機(jī)體微炎癥反應(yīng)，但由上述結(jié)果可知，與機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)的PR-MODS發(fā)生率并無明顯減少，因此，相關(guān)機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

CPR后患者易出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷，會(huì)導(dǎo)致肢體偏癱或認(rèn)知障礙等神經(jīng)后遺癥。GCS評(píng)分、腦電圖、頭顱CT/MRI、體感誘發(fā)電位等是評(píng)價(jià)神經(jīng)功能的常用手段，但要么主觀性強(qiáng)，要么重復(fù)性差。大量研究表明，BIS與血清NSE是評(píng)價(jià)心搏驟?；颊呱窠?jīng)功能預(yù)后的比較靈敏、客觀的指標(biāo)[12-13]。本研究中研究組ROSC后即刻與24 h的GCS評(píng)分、BIS值明顯高于對(duì)照組，血清NSE顯著低于對(duì)照組，表明第2次電除顫后首次應(yīng)用腎上腺素可降低患者的神經(jīng)功能損傷。

綜上所述，在可除顫心律的心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇中，腎上腺素于第2次電除顫后首次給藥，可降低患者神經(jīng)功能損傷，減少機(jī)體微炎癥反應(yīng)，但對(duì)CPR成功率、患者存活率并無明顯影響。