武成闖，嚴(yán) 兵，陳俊伶

尿路感染是兒科常見疾病，反復(fù)尿路感染的患兒常合并原發(fā)性膀胱輸尿管反流（VUR），輸尿管反流與反復(fù)尿路感染會引起慢性腎損傷等嚴(yán)重疾病[1]。目前臨床診斷VUR主要以排尿期膀胱尿道造影（VCUG）結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，但VCUG檢查使患者遭受射線暴露的危險，且為侵入性操作，加重患者對檢查的排斥，且該方法對于急性尿路感染患者可加重感染，使用受到一定的限制[2]。降鈣素原（PCT）是細(xì)菌感染的標(biāo)志物，C反應(yīng)蛋白（CRP）是炎癥的早期診斷指標(biāo)之一，二者是臨床上常用的感染性疾病檢測指標(biāo)[3-4]。本研究探討了血清PCT和CRP對尿路感染患兒VUR的診斷價值，擬為臨床VUR的診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 將2015年1月～2017年7月于醫(yī)院就診的尿路感染的住院患兒作為研究對象。尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：清潔中段尿培養(yǎng)革蘭陽性球菌≥104 CFU/ml或革蘭陰性桿菌≥105 CFU/ml。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次尿路感染；發(fā)病年齡≤4歲；一般資料齊全，入院后均行VCUG檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院獲得性尿路感染者；有尿道外科手術(shù)史者。

共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患兒130例，根據(jù)VCUG檢查結(jié)果判斷患兒有無VUR，參考國際VUR放射學(xué)診斷分級系統(tǒng)[6]，對VUR進(jìn)行分級：Ⅰ級：尿反流僅限于輸尿管；Ⅱ級：尿反流至腎盂、輸尿管，但無擴(kuò)張；Ⅲ級：輸尿管擴(kuò)張或扭曲，腎盂中度擴(kuò)張；Ⅳ級：輸尿管、腎盂、腎盞嚴(yán)重擴(kuò)張。將納入患兒分為無反流組、輕度反流組（VUR分級為Ⅰ～Ⅱ級）、重度反流組（VUR分級≥Ⅲ級上）。無反流組50例，其中男31例，女19例，年齡2個月～4歲，平均年齡（1.33±0.54）歲；輕度反流組 40 例，其中男 22 例，女18 例，年齡 1 個月～4 歲，平均年齡（1.29±0.66）歲；重度反流組40例，其中男25例，女15例；年齡3個月～3歲，平均年齡（1.30±0.57）歲。 3組的性別、年齡等一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 血清PCT與CRP水平檢測 于患兒入院次日清晨，抽取空腹靜脈血，離心分離血清，采用免疫熒光分析儀（i-CHROMA Reader；韓國Boditech MED Inc公司）及其配套試劑檢測PCT與CRP水平，實驗操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析；相關(guān)分析采用Pearson分析；繪制血清PCT和CRP的受試者工作曲線（ROC曲線），并分析各指標(biāo)的曲線下面積、敏感性及特異性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組血清PCT和CRP水平比較 無反流組PCT和CRP水平顯著低于其他兩組（P＜0.05），而輕度反流組PCT和CRP水平均顯著低于重度反流組（P＜ 0.05，表 1）。

表1 3組PCT和CRP水平的比較

2.2 血清PCT和CRP與VUR分級的Pearson相關(guān)性分析 血清PCT和CRP水平均與VUR分級呈正相關(guān)（r=0.492、0.302，P＜ 0.05）。

2.3 血清PCT和CRP對VUR的診斷效能分析繪制血清PCT和CRP診斷VUR的ROC曲線（圖1）。PCT診斷VUR的最佳截值為0.72 ng/ml，敏感性為83.56%，特異性為89.24%；CRP診斷VUR的最佳截值為11.9 mg/L，敏感性為76.56%，特異性為70.46%。

3 討論

VUR引起的反流性腎病是兒童慢性腎衰竭的重要原因，VUR可使下尿路感染反流至上尿路，導(dǎo)致腎盂腎炎，進(jìn)而產(chǎn)生腎瘢痕。由于反流現(xiàn)象的持續(xù)存在及反復(fù)的腎臟炎癥，使腎瘢痕進(jìn)一步擴(kuò)張，最終引起終末期腎病及高血壓。一部分VUR癥狀較輕的患兒可自行緩解，但對于反流程度較高的患兒，及時診斷并進(jìn)行手術(shù)糾正反流，對于防止腎臟進(jìn)一步損傷具有重要意義[7]。目前臨床上以VCUG作為VUR確診的金標(biāo)準(zhǔn)，然而對于50%～80%的無VUR的尿路感染患兒，VCUG存在一定的輻射暴露風(fēng)險及感染風(fēng)險。因此，尋找便捷、有效、安全的檢測手段，對于減少尿路感染患兒檢查風(fēng)險具有重要意義。

圖1 血清PCT和CRP診斷VUR的ROC曲線

尿路感染及VUR都會引發(fā)機(jī)體一系列炎癥反應(yīng)，血清學(xué)炎癥因子高低一定程度上反映感染和病癥的有無或嚴(yán)重程度[8]。PCT是一種無激素活性的降鈣素前體蛋白，參與各種炎癥反應(yīng)。在健康人群中其含量較低，與細(xì)菌內(nèi)毒素反應(yīng)時其含量可升高千倍以上[9]，可作為嚴(yán)重細(xì)菌感染的早期指標(biāo)之一，其水平與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度相關(guān)。近年來國外學(xué)者對尿道炎癥的研究發(fā)現(xiàn)，急性腎炎患兒較下泌尿道感染患兒血PCT水平顯著升高，與腎實質(zhì)損傷程度顯著相關(guān)[10]。血清CRP是機(jī)體有核細(xì)胞合成的低分子蛋白，可與廣譜細(xì)菌結(jié)合，提高吞噬及運動能力，可自由透過腎小球基底膜，被近曲小管吸收，在炎癥反應(yīng)中出現(xiàn)較早，是反映腎小球濾過率的內(nèi)源性標(biāo)志物之一[11]。研究顯示，血清CRP不僅可作為尿路感染診斷指標(biāo)，還可一定程度上反映感染的嚴(yán)重程度[12]。

鄒江玲[13]探究了PCT對兒童尿路感染VUR的診斷價值及其與反流嚴(yán)重程度的關(guān)系，證實VUR患兒的PCT和CRP水平顯著高于無VUR的患兒，且高PCT水平與VUR的嚴(yán)重程度密切相關(guān)；孫杰等[14]也證實，PCT水平可用于鑒別VUR的發(fā)生及嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，無反流尿路感染患兒血清PCT水平顯著低于有反流尿路感染患兒，而輕度反流患兒血清顯著低于重度反流患兒，且血清PCT和CRP水平與VUR分級均呈正相關(guān)，證實血清PCT和CRP水平與VUR相關(guān)，血清PCT和CRP水平可提示患兒反流嚴(yán)重程度，與上述文獻(xiàn)報道結(jié)果一致。

國外學(xué)者將0.5 ng/ml作為PCT診斷VUR的截斷值[15]。而康艷等[16]將PCT診斷VUR的截斷值定為0.77 ng/ml，并證實在控制性別等因素情況下，高PCT水平尿路感染患兒患VUR的風(fēng)險是低PCT水平的3.604倍。本研究也證實，PCT診斷VUR的最佳截值為0.72 ng/ml，敏感性為83.56%，特異性為89.24%；CRP診斷VUR的最佳截值為11.9 mg/L，敏感性為76.56%，特異性為70.46%。提示PCT診斷VUR具有較高的靈敏度、特異性，診斷效能較好，優(yōu)于CRP。

綜上所述，PCT和CRP對兒童VUR的診斷具有一定的參考價值，PCT的診斷效能優(yōu)于CRP，臨床上可將這兩個指標(biāo)作為兒童VUR診斷的參考。對于疑似VUR的尿路感染患兒，可根據(jù)PCT值的高低初步判斷VUR的患病風(fēng)險及嚴(yán)重程度，可減少不必要的VCUG檢查。