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        拉莫三嗪對(duì)腦外傷術(shù)后患者認(rèn)知功能及癲癇的作用研究

        2018-11-28 07:22:12許瓊冠徐鵬翔付宙鋒
        西南國(guó)防醫(yī)藥 2018年11期
        關(guān)鍵詞:拉莫三嗪抗癲癇

        許瓊冠,李 強(qiáng),徐鵬翔,付宙鋒

        顱腦損傷是由于車禍、暴力擊打等直接或間接外力作用于頭部引起的顱腦組織損傷,傷后昏迷時(shí)間超過(guò)6 h或再次昏迷者為重型顱腦損傷[1]。目前手術(shù)是挽救重癥顱腦損傷患者生命,降低病死率的首選治療方式[2]。但研究表明[3-5],重癥顱腦損傷患者極易在手術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性癲癇,而晚期創(chuàng)傷性癲癇預(yù)后極差,更甚者可危及生命。因而圍手術(shù)期對(duì)重癥顱腦損傷患者應(yīng)用抗癲癇藥物,對(duì)于改善患者預(yù)后,促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù)極為重要。拉莫三嗪是應(yīng)用較多的抗癲癇藥物,其作用效果較廣,療效良好,但國(guó)內(nèi)少見(jiàn)關(guān)于拉莫三嗪對(duì)重癥顱腦損傷患者的應(yīng)用效果。因此,本研究通過(guò)在手術(shù)前開(kāi)始對(duì)500例重癥顱腦損傷患者分別應(yīng)用丙戊酸鈉或拉莫三嗪,以比較圍手術(shù)期口服二者的臨床應(yīng)用效果。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 研究對(duì)象 回顧性分析本院2014年1月~2016年8月收治的500例接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)的重癥顱腦外傷患者的資料。于2014年1月~2015年5月入院的250例作為丙戊酸鈉組,男135 例,女 115 例,平均年齡(45.8±9.8)歲,格拉斯哥昏迷評(píng)分為(10.5±2.4)分;致傷原因:車禍傷 122例,暴力擊打81例,高處墜落47例;臨床診斷:顱內(nèi)出血81例,例蛛網(wǎng)膜下腔出血64例,硬膜下血腫41例,硬膜外血腫29例,開(kāi)放性顱腦損傷23例,彌漫性軸索損傷12例。以2015年6月~2016年8月入院的250例作為拉莫三嗪組,男133例,女117 例,平均年齡(45.3±10.1)歲,格拉斯哥昏迷評(píng)分為(10.4±2.4)分;致傷原因:車禍傷 128 例,暴力擊打70例,高處墜落52例;臨床診斷:顱內(nèi)出血87例,硬膜下血腫41例,硬膜外血腫23例,蛛網(wǎng)膜下腔出血58例,開(kāi)放性顱腦損傷23例,彌漫性軸索損傷18例。兩組的性別、損傷原因、格拉斯評(píng)分等資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)重癥顱腦損傷診斷明確,影像結(jié)果顯示局灶性皮質(zhì)出血;(2)腦電圖異常。

        1.2 治療方法 所有患者均行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)治療。手術(shù)前,根據(jù)分組不同給予相應(yīng)藥物治療,意識(shí)昏迷者采用鼻飼給藥。拉莫三嗪組口服拉莫三嗪(GlaxoSmithKline Pharmaceuticals S.A公司,批準(zhǔn)文號(hào) H20160513),初始日劑量為 25 mg,3次/d,持續(xù)1 w;此后每周按25 mg遞增,維持最大劑量100 mg/d。對(duì)照組口服丙戊酸鈉(湖南三金公司,批準(zhǔn)文號(hào):H20050596),5 mg/kg,1 次/d。 兩組均連續(xù)給藥1個(gè)月,期間定期復(fù)查電解質(zhì)、肝腎功能、三大常規(guī)及腦電圖等檢查。

        1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)認(rèn)知功能:選用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)測(cè)定量表(MMSE)來(lái)評(píng)估患者的認(rèn)知功能,總分為30分,分?jǐn)?shù)與認(rèn)知功能成正比;(2)創(chuàng)傷性癲癇:早期癲癇(外傷后1 w內(nèi)的癲癇)和晚期癲癇(外傷1 w后的癲癇);(3)不良反應(yīng):統(tǒng)計(jì)治療期間患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,計(jì)量資料組間比較行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 認(rèn)知功能變化 術(shù)前兩組MMSE量表評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(P> 0.05);治療后 30~120 d,兩組的MMSE量表評(píng)分均明顯升高,且拉莫三嗪組均高于丙戊酸鈉組(P<0.01,表1)。

        2.2 創(chuàng)傷性癲癇發(fā)生率比較 兩組早期癲癇的發(fā)生率比較無(wú)明顯差異(P>0.05),但拉莫三嗪組晚期癲癇的發(fā)生率低于丙戊酸鈉組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

        表2 兩組術(shù)后創(chuàng)傷性癲癇發(fā)生率比較[n(%)]

        2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 丙戊酸鈉組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于拉莫三嗪組(P<0.01,表3)。

        3 討論

        重癥顱腦損傷是目前臨床上常見(jiàn)的危重癥。緊急搶救、糾正休克、清創(chuàng)、抗感染及手術(shù)是基本治療原則[6],而手術(shù)作為目前最常用的的治療方法,能有效挽救患者生命,改善患者術(shù)后的神經(jīng)功能,提高生活質(zhì)量。但創(chuàng)傷性癲癇作為術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥,對(duì)患者的認(rèn)知功能的康復(fù)及預(yù)后均有嚴(yán)重不良影響[7]。

        表1 兩組治療前后MMSE量表評(píng)分比較(分)

        表3 兩組不良反應(yīng)比較(例)

        癲癇是由于大腦皮層過(guò)度放電造成突發(fā)性與反復(fù)性的精神、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能、植物神經(jīng)功能障礙。根據(jù)發(fā)病誘因的差異,大致可分為原發(fā)性癲癇和繼發(fā)性癲癇兩大類。其中繼發(fā)性癲癇多由顱腦外傷等引起[8]。Avirup Chowdhury等[9]研究表明,創(chuàng)傷性癲癇會(huì)加劇重癥顱腦損傷患者的腦組織水腫,甚者會(huì)引起腦部出血,嚴(yán)重?fù)p害患者的腦部功能,對(duì)患者的生命造成嚴(yán)重威脅。有研究表明,早期應(yīng)用抗癲癇藥物,有利于降低早期創(chuàng)傷性癲癇發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此,從實(shí)施手術(shù)前開(kāi)始應(yīng)用抗癲癇藥物,是改善重癥顱腦損傷患者預(yù)后和術(shù)后認(rèn)知功能的重要手段。

        目前臨床上常用的抗癲癇藥物為苯巴比妥、苯妥英鈉、拉莫三嗪、卡馬西平、丙戊酸鈉等,其抗癲癇的作用機(jī)理為影響中樞神經(jīng)元,以盡可能控制機(jī)體神經(jīng)元的病理性過(guò)度放電,或者是提高正常腦組織的興奮閾,來(lái)減弱病灶興奮的擴(kuò)散,減少癲癇復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。其中拉莫三嗪具有半衰期長(zhǎng)、生物利用度高,毒副作用少,肝腎危害低等優(yōu)點(diǎn)[12]。而丙戊酸鈉為廣譜抗癲癇藥物,具有吸收率高、血腦屏障透過(guò)率高的優(yōu)點(diǎn),是目前臨床上常用的一線抗癲癇藥物[13]。Xiaoguang Du等[14]研究表明,分別對(duì)重癥顱腦損傷患者應(yīng)用拉莫三嗪或丙戊酸鈉,能明顯改善患者的神經(jīng)功能,促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù),與本研究結(jié)果基本相同,說(shuō)明二者均有促進(jìn)患者腦部神經(jīng)功能康復(fù)的療效。

        本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后30~120 d,拉莫三嗪組的MMSE量表評(píng)分均高于丙戊酸鈉組(P<0.01),說(shuō)明拉莫三嗪保護(hù)神經(jīng)功能的作用優(yōu)于丙戊酸鈉。其作用機(jī)制主要為,拉莫三嗪可抑制GS2KP的釋放[15],減少神經(jīng)元細(xì)胞的損傷及凋亡。同時(shí)本研究結(jié)果還表明,兩組早期癲癇的發(fā)病率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),但拉莫三嗪組晚期癲癇的發(fā)病率明顯低于丙戊酸鈉組(P<0.01),說(shuō)明拉莫三嗪能明顯降低重癥顱腦損傷患者晚期癲癇的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因,這是由于丙戊酸鈉是一種抗葉酸藥,其主要通過(guò)抑制丁醛酸脫氫酶和r氨基丁酸轉(zhuǎn)化酶,促進(jìn)腦中抑制性遞質(zhì)含量的增加,以提高突觸后r氨基丁酸通道的親和力,從而使神經(jīng)遞質(zhì)的興奮性降低,實(shí)現(xiàn)抗癲癇的作用。而拉莫三嗪作為一種具有雙重藥效作用的鈉離子高通道阻滯劑,屬于苯三嗪類衍生物,其一方面通過(guò)對(duì)鈉通道及過(guò)度放電的神經(jīng)元進(jìn)行去極化來(lái)阻止癲癇持續(xù)發(fā)作,另一方面又通過(guò)抑制興奮性遞質(zhì)的釋放(如病理性谷氨酸)和鈣離子通道來(lái)達(dá)到預(yù)防癲癇的目的,有利于減少神經(jīng)元異常放電,達(dá)到抗癲癇的作用,更有利于神經(jīng)元細(xì)胞的保護(hù)[17]。此外,本研究結(jié)果顯示,丙戊酸鈉組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于拉莫三嗪組,說(shuō)明拉莫三嗪的安全性更高。

        綜上所述,相比于丙戊酸鈉,重癥顱腦外傷患者從手術(shù)前開(kāi)始口服拉莫三嗪,能明顯促進(jìn)患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù),降低創(chuàng)傷性癲癇的發(fā)生率,且安全性高,值得在臨床進(jìn)一步推廣。

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