文 亮,謝曉潔,楊亞英,韓 丹,趙 衛(wèi)

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科,昆明 650000

在臨床專業(yè)實(shí)習(xí)生的出科考試中,我們注意到學(xué)生讀片時(shí)發(fā)現(xiàn)病變的能力較差。這可能與非影像專業(yè)學(xué)生用于學(xué)習(xí)影像的時(shí)間少、閱片量少,不熟悉正常與異常影像的區(qū)別有關(guān)?？紤]到這部分學(xué)生將來工作后會(huì)接觸許多影像資料,夯實(shí)對他們的教學(xué)效果顯得尤為重要。我們嘗試采用給予讀片列表的方式,觀察是否能快速、有效的幫助學(xué)生讀片時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶、減少漏診。由于X線胸片是臨床工作中最常接觸的影像資料之一[1],因此我們擬從胸片著手進(jìn)行研究。

1 方法

1.1 研究對象

40名即將出科的臨床專業(yè)本科實(shí)習(xí)生,隨機(jī)分成兩組,每組20人。

1.2 讀片列表與反饋表

該院影像科2名高級職稱胸部組專家在參考國外類似列表[2]的基礎(chǔ)上、結(jié)合我國的影像教學(xué)實(shí)際情況,以簡明、全面、易用的原則修改擬定出讀片診斷列表(如表1所示)。包括三部分:解剖結(jié)構(gòu)(包含患者信息)、常犯錯(cuò)誤、易漏診斷。

表1 讀片診斷列表

我們要求有讀片列表組學(xué)生讀片后反饋三個(gè)問題:該列表多大程度上增加了讀片時(shí)長?該列表多大程度上有助于讀片?將來是否會(huì)用類似列表幫助讀片?對無讀片列表組學(xué)生要求反饋一個(gè)問題,將來臨床讀片實(shí)踐中用到該列表的可能性?反饋以0～5個(gè)選項(xiàng)進(jìn)行選擇答復(fù)。

1.3 讀片

兩組學(xué)生均在PACS上讀18份相同的胸片,胸片病灶情況為:正常胸片、單病灶胸片9張(1或2個(gè)病灶),多病灶胸片9張(3個(gè)以上病灶)。為了最大程度地模擬臨床實(shí)踐,學(xué)生被要求在1 h內(nèi)讀完所有胸片,但只要求簡單描述哪些部位有異常,如果沒有異常則寫“未見異?！?不給臨床病史、無須下診斷。讀片結(jié)果記錄為每發(fā)現(xiàn)一處病灶且描述正確得1分,指出病灶部位但描述不正確得0.5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 20軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析:數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布,采用曼—惠特尼U檢驗(yàn),以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。取r值為檢驗(yàn)功效,r由Z值除以樣本含量開方得到。r＝0.3為中等有效,r＝0.5為明顯有效。

2 結(jié)果

多病灶胸片的讀片結(jié)果顯示:兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U＝113.5,Z＝－2.01,P＝0.04,r＝－0.31),有讀片列表組學(xué)生較無列表組發(fā)現(xiàn)了更多病灶;單病灶胸片、正常胸片結(jié)果顯示,兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U＝190.0,Z＝－0.16,P＝0.89,r＝－0.03;U＝180.5,Z＝－0.60,P＝0.55,r＝－0.10)。如表2所示。

表2 兩組學(xué)生對三類胸片的讀片正確率(M)與標(biāo)準(zhǔn)差(SD)

反饋結(jié)果顯示,學(xué)生均認(rèn)為該讀片列表有助于讀片,但有相當(dāng)數(shù)量的學(xué)生(n＝8,40%)認(rèn)為這會(huì)使得讀片時(shí)間顯著增加。實(shí)驗(yàn)組的大部分學(xué)生(n＝17,85%)傾向于會(huì)在臨床實(shí)踐中用到該列表。而所有對照組組學(xué)生均傾向于采用列表幫助自己的讀片實(shí)踐,如表3 所示。

表3 學(xué)生對讀片列表的反饋

3 討論

醫(yī)療工作中以列表形式將流程簡明化是常用的作法[3],且國外已有報(bào)道表明采用診斷列表有助于減少各個(gè)層次醫(yī)師的診斷錯(cuò)誤,尤其是缺乏經(jīng)驗(yàn)的低年資醫(yī)師[4-5]。但對影像學(xué)診斷列表將其用于輔助醫(yī)學(xué)生讀片在國內(nèi)尚未見報(bào)道。為了快速而有效地幫助學(xué)生減少讀片漏診情況,我們研究觀察診斷讀片列表在學(xué)生讀片中的作用。

由以往的經(jīng)驗(yàn)提示:對于多病灶胸片,學(xué)生往往滿足于發(fā)現(xiàn)一兩處病灶而漏掉其他。所以,該次研究重點(diǎn)放在多病灶胸片,其數(shù)量占一半(9,50%)。結(jié)果顯示,盡管對于正常胸片和單病灶胸片兩組學(xué)生的讀片結(jié)果并無統(tǒng)計(jì)差異,但多病灶胸片實(shí)驗(yàn)組學(xué)生發(fā)現(xiàn)病灶的數(shù)量明顯多于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)意義(P＝0.04)。這個(gè)結(jié)果與國外研究的結(jié)論類似[6-7]。臨床實(shí)踐中,漏掉一個(gè)有價(jià)值的影像改變對患者來說可能是致殘甚至是致命的。如果利用讀片列表能幫助醫(yī)師發(fā)現(xiàn)更多病灶就可能將漏診減少到盡可能低的水平,從而最大程度地保證醫(yī)療安全。我國目前的醫(yī)療錯(cuò)漏診情況不容樂觀[8-9],尤其是近年來患者數(shù)量越來越多,醫(yī)師數(shù)量遠(yuǎn)未跟上患者數(shù)量的增加,導(dǎo)致工作負(fù)荷明顯增加、疲勞工作十分常見。這種工作狀態(tài)下更容易發(fā)生錯(cuò)漏診。此背景下讀片醫(yī)師尤其是缺乏經(jīng)驗(yàn)的低年資醫(yī)師如果手頭有一個(gè)可以參考的讀片列表用于查缺補(bǔ)漏,無疑對提高診斷信心、增加醫(yī)療安全是有幫助的。這也是該研究的最終目標(biāo)。

然而,多查看一個(gè)列表可能會(huì)多增加醫(yī)師的讀片時(shí)間,這在實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生反饋中有明顯體現(xiàn)。盡管“若能減少重要影像改變的漏診,多花點(diǎn)時(shí)間也能接受”,但我們認(rèn)為,如果讀片列表的內(nèi)容能夠進(jìn)一步簡明又能兼顧全面的話,或許能從一定程度上減少額外的時(shí)間花費(fèi)。針對不同情況的不同列表也有利于進(jìn)一步提高讀片效率[2,10]。另外,該列表除了能用于臨床實(shí)踐外還可用于影像教學(xué)。在教學(xué)中,學(xué)生讀片時(shí)間的延長不會(huì)影響臨床工作,完全可以接受;而且,在讀片過程中經(jīng)過反復(fù)查看列表項(xiàng)目后,逐漸熟悉了列表內(nèi)容就可以逐步減少查看列表的時(shí)間,甚至達(dá)到無需查看列表的水平。反復(fù)應(yīng)用讀片列表有助于學(xué)生記憶讀片內(nèi)容并訓(xùn)練出規(guī)范、系統(tǒng)的讀片習(xí)慣[11],為將來的臨床實(shí)踐打下良好基礎(chǔ)。

該研究樣本量小,側(cè)重于觀察多病灶胸片的讀片效果。今后需要進(jìn)一步應(yīng)用更大樣本研究讀片列表,從而提高診斷單病灶及正常圖片的效能。

總之,診斷讀片列表有助于學(xué)生發(fā)現(xiàn)更多胸片病灶,在臨床和教學(xué)工作中都有潛在應(yīng)用價(jià)值。