李春寶,張柏青,劉 洋,朱娟麗,齊 瑋,王躍強,邸建麗,王志剛,劉玉杰,李眾利解放軍總醫(yī)院骨科,北京 0085;北京通潤嘉易科技有限公司,北京 08;武警北京市總隊第三醫(yī)院骨科,北京 004

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓被公認為是全球住院醫(yī)師培訓的最佳選擇,目前這一模式已成為我國當代醫(yī)學教育的重要組成部分。當前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目標是如何利用現(xiàn)有條件達到最佳的培訓效果,從而最大限度提高規(guī)培醫(yī)師的臨床綜合水平[1]。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)被稱為20世紀骨科領(lǐng)域中最矚目的成就之一,因其手術(shù)創(chuàng)傷小、視野清晰、操作精準、康復迅速、療效滿意,已成為四肢主要關(guān)節(jié)疾病診斷和治療的首選技術(shù)[2]。然而,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的特殊性在于其全部操作均在關(guān)節(jié)腔隙內(nèi)完成,肉眼無法直視,手術(shù)操作精細復雜,手術(shù)過程無法采用常規(guī)方法進行錄制與回放,在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床教學中難度較大[3]。而傳統(tǒng)照相機、錄像機或簡易關(guān)節(jié)鏡圖像采集軟件,均存在操作不便、圖像質(zhì)量不高、難以實施教學等問題[4]。因此,為了進一步提高關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的臨床效率和教學質(zhì)量,解放軍總醫(yī)院骨科構(gòu)建了一套成熟、完備的骨科關(guān)節(jié)鏡影像臨床教學系統(tǒng),并將其應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中,取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 教學對象和內(nèi)容

2015年7月—2017年3月先后參加骨外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員共60人,其中博士學歷25人,碩士學歷20人,本科學歷15人。具體的培訓內(nèi)容根據(jù)衛(wèi)計委頒發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準(試行)》制定,在此基礎(chǔ)上增加科室特色及關(guān)節(jié)鏡最新技術(shù)進展,從而提高培訓醫(yī)師的臨床實踐能力及基礎(chǔ)知識儲備。

1.2 系統(tǒng)軟硬件配置及基本功能

將服務(wù)器技術(shù)、計算機數(shù)字化多媒體技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)相結(jié)合,具有將關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的鏡下資料和外像同時采集、處理、儲存、編輯的功能,實現(xiàn)了醫(yī)療和臨床教學功能一體化(如圖1所示)。系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置多種視頻處理功能,術(shù)中可對手術(shù)進行全程錄制,術(shù)后可對視頻和圖像文件進行另存、復制、轉(zhuǎn)換、剪切、拼接、刻錄等多種處理,有助于提高教學多媒體資料的制備及后期教學授課質(zhì)量。

圖1 骨科關(guān)節(jié)鏡影像臨床教學系統(tǒng)架構(gòu)圖

1.2.1 系統(tǒng)軟硬件配置該系統(tǒng)軟硬件配置包括:系統(tǒng)服務(wù)器、計算機操作系統(tǒng)、打印機及刻錄機等。通過網(wǎng)絡(luò)及光纖等有線及無線模式將服務(wù)器與終端計算機相連,形成鏈式網(wǎng)絡(luò)模式,一臺服務(wù)器可與多臺計算機相連,提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)傳輸存儲及調(diào)用等服務(wù),具體包括圖像采集及編輯、視頻的錄制及編輯、數(shù)據(jù)統(tǒng)計傳輸及查詢等。服務(wù)器為高端的機架式,產(chǎn)品結(jié)構(gòu)包括16核CPU Intel Xeon E7-4850 v4,主頻2.10GHz,硬盤容量40TB,最大內(nèi)存6TB,不間斷電源2個、操作系統(tǒng)采用Windows Server 2012R2。終端計算機為高級商務(wù)電腦:CPU i7 7700、混合硬盤(SSD＋7 200轉(zhuǎn)HDD)2TB＋512G、內(nèi)存32 GB、DVD刻錄光驅(qū)、性能級獨立顯卡、顯存容量4GB、操作系統(tǒng)為Windows 10。數(shù)字高清全動態(tài)視頻捕捉卡采用DVI、SDI信號源,影像分辨率可達1 920×1 080P,使得整體系統(tǒng)具有良好的數(shù)據(jù)保存容量及最佳的視頻捕獲能力。

1.2.2 系統(tǒng)基本功能首先通過全景攝像機、術(shù)中外像攝像機以及關(guān)節(jié)鏡視頻采集系統(tǒng)全面采集手術(shù)的視頻信號,統(tǒng)一匯總到系統(tǒng)服務(wù)器,通過分配器進行鏈式分配。終端有醫(yī)用高清顯示器,用于實時手術(shù)監(jiān)控;關(guān)節(jié)鏡計算機形成動態(tài)數(shù)字視頻畫面,并且可以實時對視頻進行包括亮度、對比度、色彩飽和度等方面進行調(diào)整?？山厝『蛢Υ鎲螏P(guān)節(jié)鏡彩色圖像,亦可以24幀的速度進行動態(tài)圖像記錄,形成的文件可上傳存儲于服務(wù)器,可同時通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)结t(yī)院及遠程教學場所,實現(xiàn)同步的臨床教學。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的視頻及術(shù)中照片可進一步編輯,用于視頻及教學幻燈的制作。可隨時進行查詢和調(diào)出,進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析,便于學術(shù)論文的撰寫和學術(shù)交流。

1.3 教學實施過程

按學歷程度,將培訓學員分層后隨機分為實驗組及對照組。學員觀摩手術(shù)后,實驗組通過骨科關(guān)節(jié)鏡影像臨床教學系統(tǒng)進行術(shù)后手術(shù)視頻回放和講解。講解過程中,教員通過鏡下視頻對解剖特點、病理表現(xiàn)及分級、處置原則及方法進行講解,通過外像對手術(shù)入路與操作進行介紹,利用兩種模式的結(jié)合,使學員迅速掌握疾病的病理形態(tài)與處置原則以及手術(shù)操作基本原則與要領(lǐng)。在此過程中保持隨時提問、隨時講解的互動教學方式。對照組通過傳統(tǒng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)中采集圖片進行授課,教學內(nèi)容與實驗組相同。教學由同一級別和資歷的高級職稱臨床醫(yī)師組織,每周2次授課,每次3課時,共1個月。

1.4 考核和評價方法

培訓完成后,對學員行理論知識及實踐技能考核。理論知識考試題型為客觀及主觀題,各占50分。實踐技能考核分為實際操作及臨床病例匯報分析,各占50分。出題難度及相關(guān)標準參照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。理論知識考核的同時,發(fā)放調(diào)查問卷,對學習興趣、學習主動性、知識接受程度及教學生動性等方面進行評價,每個方面分為:很好、比較好、好、一般、比較差、很差6個層次,按照5～0分,分別評分,總體評價學員對骨科關(guān)節(jié)鏡影像臨床教學模式的認知[5]。

1.5 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 兩組學員理論知識及技能考核成績

實驗組理論考核、技能考核成績均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.001),如表1所示。

2.2 教學滿意度調(diào)查結(jié)果

實驗組學生在興趣、主動性、知識接受程度、教學生動性等方面評分均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),如表2所示。

表1 兩組學員考核成績比較 (±s)

表1 兩組學員考核成績比較 (±s)

組 別 客觀題 主觀題 病例分析 實踐操作實 驗 組 (n＝30) (43.10±2.50) (43.67±2.75) (43.63±2.46) (43.57±2.90)對 照 組 (n＝30) (40.97±3.21) (40.43±2.50) (39.80±2.88) (39.70±3.28)P值 0.006 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組學員教學滿意度問卷調(diào)查的結(jié)果比較 (±s)

表2 兩組學員教學滿意度問卷調(diào)查的結(jié)果比較 (±s)

組 別 興趣 主動性 知識接受程度 教學生動性實 驗 組 (n＝30) (4.47±0.53) (4.41±0.65) (4.36±0.68) (4.61±0.52)對 照 組 (n＝30) (4.13±0.60) (4.11±0.63) (4.01±0.64) (3.66±0.63)P值 ＜0.01 0.009 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 骨科關(guān)節(jié)鏡影像臨床教學系統(tǒng)的特點

該系統(tǒng)采用當前國際上較為先進的計算機芯片、圖像捕捉、圖形處理、資料保存與共享等方面的技術(shù),功能更加全面和強大,相較于同類系統(tǒng)具有適用面廣、關(guān)節(jié)鏡資料采集詳細、圖像及視頻清晰度高、數(shù)據(jù)存儲和共享形式豐富、可本地及遠程直播等特點與優(yōu)勢;經(jīng)過十余年的不斷豐富與升級,該系統(tǒng)大大提高了臨床工作效率,有效促進了科研工作的開展。目前,該系統(tǒng)已在數(shù)十所醫(yī)院得以普及。

關(guān)于關(guān)節(jié)鏡圖像資料的采集與教學,國內(nèi)鮮有研究。1998年滕學仁等首次報道了將計算機多媒體技術(shù)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡電視影像資料處理的做法和經(jīng)驗[6]。此后,蔣垚等[7]和王明宇等[8]介紹了關(guān)節(jié)鏡圖像資料系統(tǒng)的建立與應(yīng)用。上述研究促進了關(guān)節(jié)鏡圖像資料的處理和應(yīng)用,但其向教學功能的拓展性和應(yīng)用方面還有一定的局限性[9]。該研究結(jié)果顯示,實驗組通過骨科關(guān)節(jié)鏡影像臨床教學系統(tǒng)進行術(shù)后手術(shù)視頻回放和講解,教學中教師可靈活運用關(guān)節(jié)鏡下和外像手術(shù)錄像,由內(nèi)到外,由表及里,形象生動,系統(tǒng)、全面地就疾病的解剖特點、病理表現(xiàn)及分級、處置原則、手術(shù)入路與基本操作進行系統(tǒng)地教授,從而使學員能夠迅速掌握理論知識和操作原理與技巧。通過考核成績和問卷調(diào)查結(jié)果,可見該系統(tǒng)的應(yīng)用可顯著提高教學成績和學員對教學的滿意度,使得教學水平、教學效果和教學影響力得到了整體提升。

3.2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學的特點

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是提高我國醫(yī)師醫(yī)療水平的一項重要措施,教學的起點要求高、專業(yè)性強,需要深入理解并認知疾病的診療特點,扎實地掌握具體的治療措施,有助于全面、準確地評價患者及疾病本身,以達到最佳的診治水平[10]。對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學而言,實用性最為關(guān)鍵,主要體現(xiàn)在對疾病的診斷和鑒別診斷,以及治療措施和手術(shù)技能的培訓,同時要培養(yǎng)學員臨床思維能力,在錯綜復雜的病例資料當中去偽存真,把握診斷要點,掌握鑒別特點[11-12]。治療措施僅僅停留在提綱挈領(lǐng)的條條框框是不夠的,需要更為詳細的治療方案,以便更為有效地應(yīng)用到臨床診療過程當中[13]。參加規(guī)培的醫(yī)師已經(jīng)具備一定的臨床基礎(chǔ)知識及相關(guān)臨床技能,但由于規(guī)培學習內(nèi)容多,時間緊迫,這決定了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學需要具有高效性、專業(yè)型和實用性的特點,要能夠在有限的時間內(nèi),使學員盡可能全面掌握基本知識,提高臨床操作技能[14]。而采用傳統(tǒng)關(guān)節(jié)鏡圖片進行教學,所需時間長,不能滿足要求。由于學生都具備基本理論知識,按部就班的理論講座式教學亦無必要,而骨科關(guān)節(jié)鏡影像臨床教學系統(tǒng)的應(yīng)用將理論知識和操作技能有機結(jié)合,大大提高了授課的信息量和效率,易于被學生接受[15]。

總之,骨科關(guān)節(jié)鏡影像臨床教學系統(tǒng)在實踐應(yīng)用中取得了良好的效果,為提高骨科運動醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)培教學提供了一種新的思路。下一步,將深入挖掘系統(tǒng)功能,將手術(shù)本地直播、遠程直播、教學多媒體資料制作等相結(jié)合,進一步豐富教學模式與內(nèi)容。