王 迪,周曉曦

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院血液科,武漢 430030

PBL(problem based learning)教學(xué)法在中國(guó)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生教育中,該方法是由Barrows H S于1980年正式提出的[1]。PBL主要是通過(guò)解決問(wèn)題,幫助醫(yī)學(xué)生掌握知識(shí),同時(shí)培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作、分享知識(shí)、獨(dú)立思考、相互尊重的一種教學(xué)方法[2]。在長(zhǎng)期教學(xué)過(guò)程中,使用PBL可以有效促進(jìn)醫(yī)學(xué)生快速掌握知識(shí)。PBL是在問(wèn)題的基礎(chǔ)上進(jìn)行學(xué)習(xí),所以培養(yǎng)學(xué)生如何有效地解決問(wèn)題是基礎(chǔ),應(yīng)著力幫助學(xué)生掌握解決問(wèn)題的流程和思考方式,從而使他們獨(dú)立學(xué)習(xí)時(shí),可以快速的掌握知識(shí)[3]。

問(wèn)題解決流程,是一種面對(duì)問(wèn)題的思考方法,特別是在PBL課程中涉及到團(tuán)隊(duì)一起解決問(wèn)題時(shí)有一個(gè)統(tǒng)一的流程,可以幫助小組成員集中精力,高效解決問(wèn)題,并在此過(guò)程中高效地掌握知識(shí)。問(wèn)題解決流程分為4個(gè)步驟:確認(rèn)問(wèn)題、分析原因、治療方案、維持更新[4]。

1 確認(rèn)問(wèn)題

在PBL課程中,確認(rèn)問(wèn)題是最容易被忽視的步驟,往往在PBL課程中容易被跳過(guò),但卻是保證小組成員高度統(tǒng)一,是完成整個(gè)流程最關(guān)鍵的一步[5]。在確認(rèn)問(wèn)題這一步驟中,區(qū)別癥狀和問(wèn)題是最關(guān)鍵因素。例如:患者主訴是頭痛、疲勞、發(fā)熱3 d,那么癥狀是頭痛、疲勞,問(wèn)題是發(fā)熱。在PBL課程中,整個(gè)小組成員明確了發(fā)熱3 d是問(wèn)題,并達(dá)成一致意見(jiàn)之后,才能有效地開(kāi)始討論導(dǎo)致這一問(wèn)題的原因。

在簡(jiǎn)單病例中,確認(rèn)問(wèn)題是較為簡(jiǎn)單的,但是在復(fù)雜的病例中,往往很難界定癥狀和問(wèn)題并達(dá)成一致意見(jiàn)。因此,在某些復(fù)雜病例中,確認(rèn)問(wèn)題可能是整個(gè)問(wèn)題解決流程中花費(fèi)時(shí)間最長(zhǎng)的步驟,但是PBL課程的目的不是為了單純解決問(wèn)題,而是為了通過(guò)解決問(wèn)題的手段獲取知識(shí)。在絕大多數(shù)復(fù)雜病例中,問(wèn)題難以確認(rèn)的原因可能是醫(yī)學(xué)發(fā)展有限本身的掣肘,所以作為輔導(dǎo)教師,應(yīng)該適時(shí)地告知小組成員,確定最大可能性的原因,并要求組員達(dá)成一致。明確問(wèn)題并達(dá)成一致,是確認(rèn)問(wèn)題這一步驟在整個(gè)PBL課程中的基礎(chǔ)和前提,也是對(duì)于課程最大的好處。

同時(shí),確認(rèn)問(wèn)題的另一個(gè)好處是,可以針對(duì)性地進(jìn)行知識(shí)拓展,比如發(fā)熱的癥狀有哪些?發(fā)熱的分類(lèi)是什么?發(fā)熱的標(biāo)準(zhǔn)是什么?在PBL課程中不要跳過(guò)確認(rèn)問(wèn)題這一步驟,切記要明確癥狀和問(wèn)題,確認(rèn)問(wèn)題并達(dá)成統(tǒng)一。

2 分析原因

分析原因是問(wèn)題解決流程中最重要的步驟,它有兩個(gè)關(guān)鍵因素:第一是找到根本原因;第二是必須要有證據(jù)[6]。

醫(yī)學(xué)是因果邏輯體現(xiàn)最為明確的學(xué)科之一,根本原因?qū)е铝藛?wèn)題,問(wèn)題導(dǎo)致了癥狀。例如:為什么會(huì)頭痛和疲勞,因?yàn)榘l(fā)熱;為什么會(huì)發(fā)熱,因?yàn)榧?xì)菌感染。這就是利用因果邏輯,通過(guò)不停地追問(wèn)“為什么”去尋找根本原因(如圖1所示)。在分析原因這一步驟中,根本原因的定義非常重要,根本原因是通過(guò)不停地追問(wèn)為什么,直到找到的原因是能夠提供有效的解決方案的時(shí)候,這個(gè)原因就是根本原因,這是個(gè)相對(duì)概念。比如:為什么會(huì)頭痛和疲勞,因?yàn)榘l(fā)熱;為什么會(huì)發(fā)熱,因?yàn)榧?xì)菌感染。在目前醫(yī)學(xué)的發(fā)展水平上,明確細(xì)菌感染絕大多數(shù)病例都可以給出有效的治療手段。因此,在問(wèn)題解決流程中,找到細(xì)菌感染這一原因就可以認(rèn)定為根本原因,并進(jìn)入第3步驟,即治療方案。當(dāng)然,也可以繼續(xù)追問(wèn)下去,為什么會(huì)細(xì)菌感染?學(xué)生可能會(huì)給出很多原因,比如抵抗力下降,比如基因缺陷。但是針對(duì)這些原因,在實(shí)際臨床治療中,無(wú)法給出有效的治療方案,無(wú)法進(jìn)入到第3個(gè)步驟,因此過(guò)于形式化的追問(wèn)為什么,可能是一種有效的科研思維,但違背了PBL課程的目的,只有通過(guò)解決問(wèn)題才能更有效地獲取知識(shí)。

圖1 分析原因

在尋找根本原因的過(guò)程中,必須要明確一個(gè)原則:每一層原因都必須要有相應(yīng)的證據(jù),證據(jù)往往是體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查或者是影像學(xué)檢查等的結(jié)果。在醫(yī)學(xué)發(fā)展中,各種檢查起到了至關(guān)重要的作用,正是因?yàn)闄z查為問(wèn)題提供了有效的證據(jù),所以應(yīng)該培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生最大化地利用證據(jù)去佐證原因。比如:體溫38.5℃是發(fā)熱的證據(jù);細(xì)菌血培養(yǎng)結(jié)果是細(xì)菌感染的證據(jù)。在分析原因步驟中,因果邏輯是思維方式,在證據(jù)的佐證下,通過(guò)追問(wèn)為什么,一層層去尋找根本原因,最終團(tuán)隊(duì)達(dá)成一致。在問(wèn)題解決流程中,團(tuán)隊(duì)達(dá)成一致是每一個(gè)步驟都要做的,因?yàn)橹挥袌F(tuán)隊(duì)達(dá)成一致,才能保證大家在后續(xù)的討論中集中精力,更高效地獲取知識(shí)。

3 治療方案

明確了根本原因,團(tuán)隊(duì)意見(jiàn)達(dá)成一致后,就可以開(kāi)始制定治療方案了。在這一步驟中,要從治療效果和治療手段難易程度兩個(gè)方面考慮先后順序,并制定好短期治療方案和長(zhǎng)期治療方案。治療效果和難易程度是考量治療方案最重要的兩個(gè)因素,可借用Stephen R.Covey的四象限時(shí)間管理法則[7]進(jìn)行思考,如圖2所示:第一象限中,治療方案是效果較差,同時(shí)操作難度大,應(yīng)主動(dòng)考慮暫時(shí)放棄;第二象限中,治療方案效果較好,但操作難度較大,團(tuán)隊(duì)成員必須制定有效的長(zhǎng)期治療方案,以幫助患者解決問(wèn)題,這一方案往往會(huì)被學(xué)生忽視;第三象限中,治療效果好,同時(shí)操作難度低,則應(yīng)立刻開(kāi)始治療;第四象限中,治療效果不佳,但操作難度低,則應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況,考慮酌情應(yīng)用。在PBL課程中,學(xué)生會(huì)更重視第三象限中的短期治療方案,因?yàn)榭梢院芸炜吹街委熜Ч?解決患者問(wèn)題,并獲取到有效的知識(shí);但是第二象限的長(zhǎng)期治療方案,可以幫助醫(yī)學(xué)生對(duì)于問(wèn)題本身更好地理解,在實(shí)際臨床工作中意義重大,而且可以幫助醫(yī)學(xué)生更有效地獲取知識(shí)。因此,應(yīng)當(dāng)格外重視。

圖2 治療方案選擇

4 維持更新

在PBL課程中,維持更新是幫助醫(yī)學(xué)生要保持實(shí)時(shí)更新所掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)。醫(yī)學(xué)知識(shí)始終處于高速發(fā)展中,在問(wèn)題解決流程中的所有步驟均為相對(duì)性的。在確認(rèn)問(wèn)題步驟中,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,現(xiàn)在的問(wèn)題很可能以后只是癥狀。在人類(lèi)認(rèn)識(shí)微生物導(dǎo)致發(fā)熱之前,面對(duì)同樣的主訴,問(wèn)題是頭痛和疲勞,而發(fā)熱卻是原因;而在未來(lái)的某個(gè)時(shí)候,面對(duì)同樣的主訴,頭痛、疲勞、發(fā)熱都是癥狀,某種微生物感染或者其他導(dǎo)致發(fā)熱的疾病變成了問(wèn)題,而原因是基因水平甚至其他未被人類(lèi)掌握的情況才是原因。和確認(rèn)問(wèn)題一樣,根本原因也是相對(duì)的。治療方案亦是如此,隨著根本原因的變化,治療方案也隨之變化。所以,在這一步驟中,醫(yī)學(xué)生需要關(guān)注少數(shù)關(guān)鍵的步驟,然后進(jìn)行長(zhǎng)期有效的知識(shí)更新,這是PBL課程的目的之一。應(yīng)教會(huì)學(xué)生如何自學(xué)知識(shí),并養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。

5 結(jié)論

在PBL課程中,問(wèn)題解決流程是幫助醫(yī)學(xué)生更為高效地討論解決問(wèn)題,從而在解決問(wèn)題的過(guò)程中,更好地掌握醫(yī)學(xué)知識(shí),也鍛煉了團(tuán)隊(duì)合作的能力[8]。在該文中,我們提出解決問(wèn)題的流程,目的是規(guī)范流程,醫(yī)學(xué)生可以在這個(gè)流程中高效地討論問(wèn)題,從而最大化的利用這一流程,在課前、課中、課后學(xué)習(xí)和討論問(wèn)題,從而學(xué)到更多的知識(shí)。問(wèn)題解決流程本身也是一種知識(shí),不僅僅應(yīng)用于醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過(guò)程,在其他學(xué)科中也可以應(yīng)用。

在問(wèn)題解決流程中,確認(rèn)問(wèn)題和分析原因,應(yīng)該在PBL課堂中占據(jù)70%的時(shí)間。團(tuán)隊(duì)要對(duì)問(wèn)題確認(rèn)并達(dá)成一致,在試圖找到根本原因時(shí),必須依賴(lài)證據(jù)逐步推進(jìn),不可猜測(cè)。一旦找到了根本原因并達(dá)成一致后,治療方案必須針對(duì)根本原因制定,要考慮治療效果和難易程度,切勿忽略長(zhǎng)期治療策略。持續(xù)更新步驟,在PBL課程中所占時(shí)間最少,更重要的是要學(xué)生明白問(wèn)題解決流程中的各因素是相對(duì)性的,需要課后結(jié)合自身情況,持續(xù)更新知識(shí)。

在問(wèn)題解決流程中,有6點(diǎn)注意事項(xiàng):第一,每一個(gè)步驟要依次進(jìn)行,不可跳躍;第二,每一步驟結(jié)束后,應(yīng)當(dāng)保證團(tuán)隊(duì)達(dá)成一致;第三,在根本原因?qū)ふ疫^(guò)程中,必須有證據(jù)證明,不能依賴(lài)猜測(cè);第四,治療方案必須與根本原因?qū)?yīng)起來(lái);第五,必須要醫(yī)學(xué)生明白,醫(yī)學(xué)是高速發(fā)展的學(xué)科,所有因素都是具有時(shí)間相對(duì)性的,切忌一成不變,要養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣[9];第六,問(wèn)題解決流程本身是一種面對(duì)問(wèn)題的思考方法,不是PBL課程的目的。PBL課程被認(rèn)為是最適合醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的方法,在教學(xué)過(guò)程中,與傳統(tǒng)的教學(xué)方式相比,醫(yī)學(xué)生的確可以獲得更為高效的學(xué)習(xí)知識(shí)[10]。