徐海霞，伊碧霞，徐 攀，宋 瑩

(浙江省金華市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 金華 321000)

子宮疤痕妊娠屬于臨床一種特殊性的異位妊娠，指的是有剖宮產(chǎn)史的婦女再次懷孕后，受精卵著床在既往剖宮產(chǎn)疤痕處的妊娠情況。由于此處子宮肌層較為薄弱，加上疤痕處的纖維組織過多，子宮疤痕妊娠孕婦若不能早期診斷或處理不當，易出現(xiàn)子宮破裂、大出血等嚴重并發(fā)癥，影響孕婦的身體健康，甚至危及孕婦生命安全[1]。隨著近年剖宮產(chǎn)率的上升，子宮疤痕妊娠的患者也有明顯增加[2]。目前，治療子宮疤痕妊娠的方法較多，包括在甲氨蝶呤或米非司酮藥物治療的基礎上實施清宮術、子宮動脈栓塞后刮宮術、開腹手術、宮腔鏡手術、腹腔鏡手術等，但尚未形成標準化方案[3]。腹腔鏡手術因其創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，在治療子宮疤痕妊娠中應用越來越多。為了進一步明確腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補術對子宮疤痕妊娠的臨床效果及安全性，為臨床選取最佳治療方案提供參考，本研究對采用經(jīng)腹子宮疤痕妊娠病灶切除術及疤痕修補術和采用腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補術的兩組患者進行了對比分析，現(xiàn)將結果報道如下。

1材料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月至2017年5月浙江省金華市人民醫(yī)院收治的66例患有子宮疤痕妊娠的患者，根據(jù)隨機數(shù)表法，將其分為對照組和觀察組。對照組36例患者，年齡為23～35歲，平均年齡為(29.38±11.25)歲；剖宮產(chǎn)1～3次，平均為(1.69±1.05)次；距離上次剖宮產(chǎn)時間為11～183個月，平均為(39.21±10.28)個月；子宮包塊大小為3.1～5.8cm，平均為(4.32±1.17)cm；停經(jīng)天數(shù)為31～91d，平均為(54.61±14.28)d；血β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)值為5 123～26 847IU/L，平均為(14 547.73±1 642.31)IU/L。觀察組30例患者，年齡為24～37歲，平均年齡為(30.12±11.64)歲；剖宮產(chǎn)1～4次，平均為(1.71±1.07)次；距離上次剖宮產(chǎn)時間為12～180個月，平均為(41.21±10.35)個月；子宮包塊大小為3.0～5.6cm，平均為(4.30±1.15)cm；停經(jīng)天數(shù)為30～94d，平均為(55.17±14.62)d；血β-hCG值為5 136～26 796IU/L，平均為(14 585.61±1 691.58)IU/L。兩組患者上述基本資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，兩組具有可比性。

納入標準[4]：①入選患者均有既往剖宮產(chǎn)史；②入選患者均接受超聲、病理診斷，確診為子宮疤痕妊娠；③入選患者均生命體征穩(wěn)定、意識正常；④入選患者均了解本次研究內(nèi)容，在自愿、知情的情況下參與研究，且由醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準[5]：①排除其他類型的異位妊娠患者；②排除有嚴重肝腎疾病的患者；③排除有手術相關禁忌癥的患者；④排除患有嚴重糖尿病、高血壓等基礎疾病的患者。

經(jīng)腹及經(jīng)腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補的適應癥：①患者生命體征平穩(wěn)，無全身麻醉及腹腔鏡手術的禁忌癥；②外生型子宮疤痕部位妊娠(Vial-Ⅱ型)或子宮下段疤痕部位缺損>80%的內(nèi)生型子宮疤痕部位妊娠(Vial-Ⅰ型)；③妊娠組織向深肌層浸潤，并向膀胱、腹膜方向生長，子宮前壁與膀胱界限不清；④妊娠病灶直徑較大、血流不豐富、血β-hCG不高。

1.2方法

兩組患者入院后均接受血常規(guī)、心電圖、B超等檢查，酌情予MRI檢查，均未給予甲氨蝶呤、米非司酮等藥物治療。

對照組患者接受常規(guī)經(jīng)腹子宮疤痕妊娠病灶切除術及疤痕修補術治療：首先對患者實施持續(xù)硬膜外麻醉，皮膚消毒后取原手術疤痕處進腹，切口長度約為7～9cm，然后逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜及腹膜，利用冷刀、血管鉗、手術剪等工具剝落組織，顯出病灶；再把病灶切開，吸出絨毛，術中對子宮疤痕組織加以修剪、清理，止血后采用可吸收線縫合傷口，結束手術。

觀察組患者接受腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補術治療：對患者實施全麻，皮膚用安爾碘消毒，于臍輪上緣做縱向切口，切口長度約1cm，穿刺建立氣腹后，置入腹腔鏡進行探查，詳細了解患者的子宮形態(tài)、疤痕形態(tài)、盆腔狀況等；再于患者左右下腹反麥氏點及麥氏點各做一個切口，切口長度分別為1.0cm及0.5cm，建立手術通道；采用雙極電凝并用剪刀打開患者的子宮膀胱折返腹膜，下推膀胱以暴露病灶；切開病灶吸取絨毛等妊娠組織，再沿其邊緣完整的切除患者疤痕妊娠病灶，清理妊娠組織；最后采用可吸收線縫合子宮創(chuàng)面。是否在盆腔留置引流可根據(jù)患者出血情況和創(chuàng)面大小而決定。

1.3觀察指標

觀察兩組患者術后的臨床效果，手術過程中的出血量、手術時間，術后的陰道流血時間、β-hCG恢復至正常水平時間、病灶縮小時間、月經(jīng)恢復時間、住院時間及并發(fā)癥情況。

1.4療效評價

顯效：子宮疤痕妊娠癥狀徹底消失，月經(jīng)狀態(tài)恢復正常，檢查顯示妊娠包塊徹底去除，生育能力沒有受到任何影響；有效：子宮疤痕妊娠癥狀明顯減輕，月經(jīng)狀況恢復，檢查顯示包塊基本去除，生育能力未受到影響；無效：子宮疤痕妊娠癥狀沒有減輕，月經(jīng)狀態(tài)沒有恢復，生育能力受到嚴重影響[6]。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組患者治療后臨床療效情況

觀察組患者接受治療后的總有效率顯著高于對照組患者，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1兩組患者治療后臨床療效比較結果[n(%)]

Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups[n(%)]

2.2兩組患者術中出血量和手術時間情況

觀察組患者的術中出血量和手術時間均明顯少于對照組患者，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者術后恢復情況

觀察組患者術后陰道流血時間、β-hCG恢復至正常水平時間、病灶縮小時間、月經(jīng)恢復時間及住院時間均少于對照組患者，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后恢復情況比較結果(天，

2.4兩組患者術后并發(fā)癥情況

觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組患者，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較結果[n(%)]

3討論

子宮疤痕妊娠是異位妊娠中較為少見的一種，但隨著剖宮產(chǎn)率的升高，其發(fā)病率也逐年遞增。子宮疤痕妊娠患者若任由受精卵繼續(xù)生長，其周邊的絨毛會粘連、植入子宮肌層，甚至穿透子宮壁，導致子宮破裂、大出血[7]。因此，盡早發(fā)現(xiàn)和處理十分必要。一旦確診為子宮疤痕妊娠應立即對患者各項生命體征、指標進行全方位的檢測，若盲目實施刮宮，可能因患者子宮疤痕處肌纖維薄弱，滋養(yǎng)細胞浸潤肌層，難以有效收縮止血而造成大出血、子宮穿孔，患者子宮被切除等，導致患者喪失生育能力[8]。目前，子宮疤痕妊娠的發(fā)病機制仍未完全明確，可能與剖宮產(chǎn)后子宮切口未良好愈合，缺口疤痕部位無內(nèi)膜間質(zhì)等有關[9-10]。臨床上治療子宮疤痕妊娠的方法較多，包括藥物治療、清宮術、宮腔鏡手術加疤痕修補術、腹腔鏡手術加疤痕修補術等，尚無統(tǒng)一定論。目前，大多數(shù)學者認為局部病灶清除術是治療子宮疤痕妊娠的有效方法[11-12]。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術的優(yōu)點獲得越來越多的認可，其在臨床婦科中的應用也較為廣泛。腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補術也開始應用于子宮疤痕妊娠治療中。

3.1腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補術治療子宮疤痕妊娠的臨床效果顯著

腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補術的治療原則是在保障患者生命安全的情況下，以殺死胚胎，快速排出妊娠物，清除疤痕妊娠病灶并進行疤痕修補，盡可能保留患者生育能力[13]。已有研究證實，腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除術在清除病灶和促進患者恢復方面效果顯著[14]。本研究結果表明：采用腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補術治療的患者有效率為96.67%，而采用經(jīng)腹子宮疤痕妊娠病灶切除術及疤痕修補術治療的患者有效率僅為77.78%，遠低于前者。由此提示腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補術在治療子宮疤痕妊娠的療效更為顯著。究其原因認為，腹腔鏡下手術由于光學系統(tǒng)放大、多角度等優(yōu)勢，使術野更清晰、解剖更精細，加上便于能量器械的使用，確保完全徹底的清除妊娠組織和病灶，提高了療效。

3.2腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補術治療子宮疤痕妊娠有助于提高預后

經(jīng)腹子宮疤痕妊娠病灶清除術作為一種傳統(tǒng)開腹手術，創(chuàng)傷大，出血多，對患者傷害較大，恢復較慢[15]；而腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補術為微創(chuàng)技術，切口小，術后出血量較少，對患者的傷害也更小，因此患者恢復較快。本研究結果可知，采用腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補術治療的患者術中出血量和手術時間均少于采用經(jīng)腹子宮疤痕妊娠病灶切除術及疤痕修補術治療的患者；且采用腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補術治療的患者術后各項指標的恢復時間也均短于采用經(jīng)腹子宮疤痕妊娠病灶切除術及疤痕修補術治療的患者，證實腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補術可有效減少術中出血，提高預后。

3.3腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補術治療子宮疤痕妊娠的安全性較高

從手術安全性來看，采用腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補術治療的患者術后并發(fā)癥率低于采用經(jīng)腹子宮疤痕妊娠病灶切除術及疤痕修補術治療的患者，說明該術式具有較高的安全性，這也與腹腔鏡手術中，醫(yī)師借助腹腔鏡可多角度、多層次、更清晰的暴露視野，可充分下推膀胱，修剪病灶組織，加固并重建下段切口有關，醫(yī)師可在手術中最大限度的避免對周圍組織、器官造成損傷，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，選取腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補術治療子宮疤痕妊娠的臨床效果顯著，患者術中出血少，手術時間短，術后恢復快，且安全性高，具有較高的臨床推廣應用價值。