徐海霞，伊碧霞，徐 攀，宋 瑩

(浙江省金華市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 金華 321000)

子宮疤痕妊娠屬于臨床一種特殊性的異位妊娠，指的是有剖宮產(chǎn)史的婦女再次懷孕后，受精卵著床在既往剖宮產(chǎn)疤痕處的妊娠情況。由于此處子宮肌層較為薄弱，加上疤痕處的纖維組織過(guò)多，子宮疤痕妊娠孕婦若不能早期診斷或處理不當(dāng)，易出現(xiàn)子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響孕婦的身體健康，甚至危及孕婦生命安全[1]。隨著近年剖宮產(chǎn)率的上升，子宮疤痕妊娠的患者也有明顯增加[2]。目前，治療子宮疤痕妊娠的方法較多，包括在甲氨蝶呤或米非司酮藥物治療的基礎(chǔ)上實(shí)施清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞后刮宮術(shù)、開(kāi)腹手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等，但尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化方案[3]。腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，在治療子宮疤痕妊娠中應(yīng)用越來(lái)越多。為了進(jìn)一步明確腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補(bǔ)術(shù)對(duì)子宮疤痕妊娠的臨床效果及安全性，為臨床選取最佳治療方案提供參考，本研究對(duì)采用經(jīng)腹子宮疤痕妊娠病灶切除術(shù)及疤痕修補(bǔ)術(shù)和采用腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補(bǔ)術(shù)的兩組患者進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月至2017年5月浙江省金華市人民醫(yī)院收治的66例患有子宮疤痕妊娠的患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法，將其分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組36例患者，年齡為23～35歲，平均年齡為(29.38±11.25)歲；剖宮產(chǎn)1～3次，平均為(1.69±1.05)次；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為11～183個(gè)月，平均為(39.21±10.28)個(gè)月；子宮包塊大小為3.1～5.8cm，平均為(4.32±1.17)cm；停經(jīng)天數(shù)為31～91d，平均為(54.61±14.28)d；血β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)值為5 123～26 847IU/L，平均為(14 547.73±1 642.31)IU/L。觀察組30例患者，年齡為24～37歲，平均年齡為(30.12±11.64)歲；剖宮產(chǎn)1～4次，平均為(1.71±1.07)次；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為12～180個(gè)月，平均為(41.21±10.35)個(gè)月；子宮包塊大小為3.0～5.6cm，平均為(4.30±1.15)cm；停經(jīng)天數(shù)為30～94d，平均為(55.17±14.62)d；血β-hCG值為5 136～26 796IU/L，平均為(14 585.61±1 691.58)IU/L。兩組患者上述基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①入選患者均有既往剖宮產(chǎn)史；②入選患者均接受超聲、病理診斷，確診為子宮疤痕妊娠；③入選患者均生命體征穩(wěn)定、意識(shí)正常；④入選患者均了解本次研究?jī)?nèi)容，在自愿、知情的情況下參與研究，且由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①排除其他類型的異位妊娠患者；②排除有嚴(yán)重肝腎疾病的患者；③排除有手術(shù)相關(guān)禁忌癥的患者；④排除患有嚴(yán)重糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的患者。

經(jīng)腹及經(jīng)腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補(bǔ)的適應(yīng)癥：①患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)全身麻醉及腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥；②外生型子宮疤痕部位妊娠(Vial-Ⅱ型)或子宮下段疤痕部位缺損>80%的內(nèi)生型子宮疤痕部位妊娠(Vial-Ⅰ型)；③妊娠組織向深肌層浸潤(rùn)，并向膀胱、腹膜方向生長(zhǎng)，子宮前壁與膀胱界限不清；④妊娠病灶直徑較大、血流不豐富、血β-hCG不高。

1.2方法

兩組患者入院后均接受血常規(guī)、心電圖、B超等檢查，酌情予MRI檢查，均未給予甲氨蝶呤、米非司酮等藥物治療。

對(duì)照組患者接受常規(guī)經(jīng)腹子宮疤痕妊娠病灶切除術(shù)及疤痕修補(bǔ)術(shù)治療：首先對(duì)患者實(shí)施持續(xù)硬膜外麻醉，皮膚消毒后取原手術(shù)疤痕處進(jìn)腹，切口長(zhǎng)度約為7～9cm，然后逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、筋膜及腹膜，利用冷刀、血管鉗、手術(shù)剪等工具剝落組織，顯出病灶；再把病灶切開(kāi)，吸出絨毛，術(shù)中對(duì)子宮疤痕組織加以修剪、清理，止血后采用可吸收線縫合傷口，結(jié)束手術(shù)。

觀察組患者接受腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補(bǔ)術(shù)治療：對(duì)患者實(shí)施全麻，皮膚用安爾碘消毒，于臍輪上緣做縱向切口，切口長(zhǎng)度約1cm，穿刺建立氣腹后，置入腹腔鏡進(jìn)行探查，詳細(xì)了解患者的子宮形態(tài)、疤痕形態(tài)、盆腔狀況等；再于患者左右下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)及麥?zhǔn)宵c(diǎn)各做一個(gè)切口，切口長(zhǎng)度分別為1.0cm及0.5cm，建立手術(shù)通道；采用雙極電凝并用剪刀打開(kāi)患者的子宮膀胱折返腹膜，下推膀胱以暴露病灶；切開(kāi)病灶吸取絨毛等妊娠組織，再沿其邊緣完整的切除患者疤痕妊娠病灶，清理妊娠組織；最后采用可吸收線縫合子宮創(chuàng)面。是否在盆腔留置引流可根據(jù)患者出血情況和創(chuàng)面大小而決定。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后的臨床效果，手術(shù)過(guò)程中的出血量、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后的陰道流血時(shí)間、β-hCG恢復(fù)至正常水平時(shí)間、病灶縮小時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥情況。

1.4療效評(píng)價(jià)

顯效：子宮疤痕妊娠癥狀徹底消失，月經(jīng)狀態(tài)恢復(fù)正常，檢查顯示妊娠包塊徹底去除，生育能力沒(méi)有受到任何影響；有效：子宮疤痕妊娠癥狀明顯減輕，月經(jīng)狀況恢復(fù)，檢查顯示包塊基本去除，生育能力未受到影響；無(wú)效：子宮疤痕妊娠癥狀沒(méi)有減輕，月經(jīng)狀態(tài)沒(méi)有恢復(fù)，生育能力受到嚴(yán)重影響[6]?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者治療后臨床療效情況

觀察組患者接受治療后的總有效率顯著高于對(duì)照組患者，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1兩組患者治療后臨床療效比較結(jié)果[n(%)]

Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups[n(%)]

2.2兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間情況

觀察組患者的術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間均明顯少于對(duì)照組患者，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組患者術(shù)后陰道流血時(shí)間、β-hCG恢復(fù)至正常水平時(shí)間、病灶縮小時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組患者，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較結(jié)果(天，

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較結(jié)果[n(%)]

3討論

子宮疤痕妊娠是異位妊娠中較為少見(jiàn)的一種，但隨著剖宮產(chǎn)率的升高，其發(fā)病率也逐年遞增。子宮疤痕妊娠患者若任由受精卵繼續(xù)生長(zhǎng)，其周邊的絨毛會(huì)粘連、植入子宮肌層，甚至穿透子宮壁，導(dǎo)致子宮破裂、大出血[7]。因此，盡早發(fā)現(xiàn)和處理十分必要。一旦確診為子宮疤痕妊娠應(yīng)立即對(duì)患者各項(xiàng)生命體征、指標(biāo)進(jìn)行全方位的檢測(cè)，若盲目實(shí)施刮宮，可能因患者子宮疤痕處肌纖維薄弱，滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)肌層，難以有效收縮止血而造成大出血、子宮穿孔，患者子宮被切除等，導(dǎo)致患者喪失生育能力[8]。目前，子宮疤痕妊娠的發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，可能與剖宮產(chǎn)后子宮切口未良好愈合，缺口疤痕部位無(wú)內(nèi)膜間質(zhì)等有關(guān)[9-10]。臨床上治療子宮疤痕妊娠的方法較多，包括藥物治療、清宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)加疤痕修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡手術(shù)加疤痕修補(bǔ)術(shù)等，尚無(wú)統(tǒng)一定論。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為局部病灶清除術(shù)是治療子宮疤痕妊娠的有效方法[11-12]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)獲得越來(lái)越多的認(rèn)可，其在臨床婦科中的應(yīng)用也較為廣泛。腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補(bǔ)術(shù)也開(kāi)始應(yīng)用于子宮疤痕妊娠治療中。

3.1腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補(bǔ)術(shù)治療子宮疤痕妊娠的臨床效果顯著

腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補(bǔ)術(shù)的治療原則是在保障患者生命安全的情況下，以殺死胚胎，快速排出妊娠物，清除疤痕妊娠病灶并進(jìn)行疤痕修補(bǔ)，盡可能保留患者生育能力[13]。已有研究證實(shí)，腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除術(shù)在清除病灶和促進(jìn)患者恢復(fù)方面效果顯著[14]。本研究結(jié)果表明：采用腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補(bǔ)術(shù)治療的患者有效率為96.67%，而采用經(jīng)腹子宮疤痕妊娠病灶切除術(shù)及疤痕修補(bǔ)術(shù)治療的患者有效率僅為77.78%，遠(yuǎn)低于前者。由此提示腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補(bǔ)術(shù)在治療子宮疤痕妊娠的療效更為顯著。究其原因認(rèn)為，腹腔鏡下手術(shù)由于光學(xué)系統(tǒng)放大、多角度等優(yōu)勢(shì)，使術(shù)野更清晰、解剖更精細(xì)，加上便于能量器械的使用，確保完全徹底的清除妊娠組織和病灶，提高了療效。

3.2腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補(bǔ)術(shù)治療子宮疤痕妊娠有助于提高預(yù)后

經(jīng)腹子宮疤痕妊娠病灶清除術(shù)作為一種傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，創(chuàng)傷大，出血多，對(duì)患者傷害較大，恢復(fù)較慢[15]；而腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補(bǔ)術(shù)為微創(chuàng)技術(shù)，切口小，術(shù)后出血量較少，對(duì)患者的傷害也更小，因此患者恢復(fù)較快。本研究結(jié)果可知，采用腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補(bǔ)術(shù)治療的患者術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間均少于采用經(jīng)腹子宮疤痕妊娠病灶切除術(shù)及疤痕修補(bǔ)術(shù)治療的患者；且采用腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補(bǔ)術(shù)治療的患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)時(shí)間也均短于采用經(jīng)腹子宮疤痕妊娠病灶切除術(shù)及疤痕修補(bǔ)術(shù)治療的患者，證實(shí)腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補(bǔ)術(shù)可有效減少術(shù)中出血，提高預(yù)后。

3.3腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補(bǔ)術(shù)治療子宮疤痕妊娠的安全性較高

從手術(shù)安全性來(lái)看，采用腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補(bǔ)術(shù)治療的患者術(shù)后并發(fā)癥率低于采用經(jīng)腹子宮疤痕妊娠病灶切除術(shù)及疤痕修補(bǔ)術(shù)治療的患者，說(shuō)明該術(shù)式具有較高的安全性，這也與腹腔鏡手術(shù)中，醫(yī)師借助腹腔鏡可多角度、多層次、更清晰的暴露視野，可充分下推膀胱，修剪病灶組織，加固并重建下段切口有關(guān)，醫(yī)師可在手術(shù)中最大限度的避免對(duì)周圍組織、器官造成損傷，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，選取腹腔鏡下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修補(bǔ)術(shù)治療子宮疤痕妊娠的臨床效果顯著，患者術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，且安全性高，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。