張 穎，猶登霞，周杰林

(杭州市兒童醫(yī)院兒內(nèi)科，浙江 杭州 310006)

川崎病又名小兒皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，多發(fā)生在5歲及以下嬰幼兒中，屬于急性發(fā)熱出疹疾病，主要累及全身中小血管。至上世紀(jì)60年代末日本醫(yī)生川崎富作報道以來尚不明確其發(fā)病原因。目前已知典型川崎病(KD)預(yù)后與心臟受累程度相關(guān)，一些患兒會發(fā)生冠狀動脈瘤、冠狀動脈擴(kuò)張，甚至發(fā)生缺血性心臟病、猝死，其是目前兒童獲得性心臟病首要發(fā)病原因。目前已知KD發(fā)病與感染、免疫反應(yīng)損傷、遺傳易感性相關(guān)。KD有典型臨床癥狀，主要為多形性紅斑、5天以上的高熱、唇紅干裂、結(jié)膜充血、四肢硬腫、手足脫皮、頸部淋巴結(jié)腫大等。不完全川崎病(IKD)是指不完全具備KD臨床診斷條件，經(jīng)心臟彩超、輔助檢查評估冠脈損傷來確診的不全川崎病。研究發(fā)現(xiàn)IKD符合KD診斷標(biāo)準(zhǔn)中4項(xiàng)及以上的僅占60%，約36%的患者僅符合3項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；IKD患兒中有發(fā)熱不滿5天甚至不發(fā)熱的，因此漏診率較高[1-2]。目前關(guān)于IKD診斷無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，僅能根據(jù)影像學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，且目前IKD病例增多，危重型IKD增多，并發(fā)癥增多，丙種球蛋白不敏感增多，因此IKD早期診斷是目前研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)[3]。本文通過對比IKD與KD的臨床特征，希望今后為IKD診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2016年1月至2018年1月在杭州市兒童醫(yī)院兒內(nèi)科就診的患兒41例，2～14歲。通過詢問患兒病史、輔助檢查、體檢，將其分為KD組和IKD組，IKD組患兒20例，KD組患兒21例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

對KD參考美國心臟病協(xié)會(AHA)于2004年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)發(fā)熱5天以上；②急性期手足出現(xiàn)水腫和紅斑，康復(fù)期有指尖(趾尖)脫屑癥；③無滲出液雙側(cè)無痛性球結(jié)膜充血；④多形性皮疹；⑤口唇發(fā)紅或皸裂，口腔及咽部黏膜有彌漫性發(fā)紅癥狀，楊梅舌；⑥頸部淋巴結(jié)發(fā)腫，直徑≥1.5cm，通常是單側(cè)發(fā)腫?；颊弑仨毞息偾覞M足②～⑥中至少2項(xiàng)。

對IKD的診斷[4]：發(fā)熱≥5天，出現(xiàn)KD癥狀中2～3項(xiàng)且心臟超聲檢查有冠狀動脈變化。具備KD癥狀中2～3項(xiàng)特征，C-反應(yīng)蛋白(CRP)>30mg/L且同時伴有以下項(xiàng)目中3項(xiàng)及以上指標(biāo)方可確診為IKD：①白蛋白≤30g/L；②肝功能異常；③貧血；④發(fā)病超過7天后血小板增多，血小板>450×109/L；⑤急性期白細(xì)胞總數(shù)≥15×109/L(以中性粒細(xì)胞為主)；⑥尿常規(guī)檢查白細(xì)胞>10個/HP。其它表現(xiàn)包括恢復(fù)期指端脫皮屑、肛周脫皮、卡介苗紅斑，此外應(yīng)排除藥物過敏、EB病毒感染、腺病毒感染、猩紅熱、藥物過敏、Stevens-John son綜合征、中毒性休克、滲出性多形性紅斑、幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎全身型。

冠狀動脈正常范圍[3]：<3歲者冠脈內(nèi)徑<2.5mm；3～8歲者冠脈內(nèi)徑<3mm；9～14歲者冠脈內(nèi)徑<3.5mm。冠狀動脈擴(kuò)張診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：冠狀動脈內(nèi)徑較正常值大且<4mm；冠狀動脈瘤診斷：冠狀動脈內(nèi)徑為4～8mm。

1.3方法

對比兩組患兒性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、臨床癥狀(四肢硬腫、楊梅舌、唇紅干裂、手足脫皮、結(jié)膜充血、肛周紅腫脫皮、頸部淋巴結(jié)非化膿性重大、多形性紅斑、卡介苗紅斑等)。記錄實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括紅細(xì)胞沉降率(ESR)、血紅蛋白(Hb)、CRP、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、血小板計數(shù)(PLT)、T細(xì)胞指標(biāo)CD3+、CD4+/CD8+，并進(jìn)行比較。統(tǒng)計兩組患者冠狀動脈擴(kuò)張發(fā)生率、冠狀動脈瘤發(fā)生率、冠狀動脈損傷率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料的比較

兩組患兒的性別、年齡分布、發(fā)病季節(jié)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；IKD組平均發(fā)病年齡平均年齡較KD組小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患兒臨床表現(xiàn)的比較

兩組發(fā)熱率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；IKD組結(jié)膜充血、楊梅舌、唇紅干裂、指(趾)脫皮、手足硬腫、皮疹、頸淋巴結(jié)腫大發(fā)生率均較KD組低(均P<0.05)；IKD組肛周脫皮屑發(fā)生率、卡疤紅腫發(fā)生率均較KD組高(均P<0.05)。臨床表現(xiàn)發(fā)生時間對比：兩組結(jié)膜充血、指(趾)脫皮、肛周脫皮屑、頸淋巴結(jié)腫大比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；與KD組比較，IKD組發(fā)熱、楊梅舌、手足硬腫、皮疹、卡疤紅腫時間均更長(均P<0.05)，唇紅干裂時間更短(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒臨床表現(xiàn)的比較結(jié)果

2.3兩組患兒的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

IKD組患兒的CPR、CD3+均較KD組高，CD4+/CD8+較KD組低，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；兩組其余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

指標(biāo)IKD組(n=20)KD組(n=21)tPESR(mm/h)41.06±26.2041.21±23.210.020.9846Hb(g/L)106.62±12.32108.20±7.980.490.6270PLT(×1012/L)481.20±83.21479.20±91.200.070.9420WBC(×109/L)14.50±4.7515.21±8.520.330.7452ALT(IU/L)38.92±9.6240.12±7.520.450.6579ALB(μg/mL)40.12±3.5639.98±4.770.110.9161CPR(mg/L)50.21±12.6234.26±14.623.730.0006CD3+(%)70.11±3.9658.21±4.628.830.0000CD4+/CD8+1.23±0.211.87±0.426.120.0000

2.4兩組心臟異常情況的比較

IKD組冠狀動脈損傷發(fā)生率較KD組高(P<0.05)；兩組的心電圖異常率、冠狀動脈瘤發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

表4兩組心臟異常情況的比較[n(%)]

Table 4 Comparison of cardiac abnormalities between two groups[n(%)]

3討論

3.1 IKD與KD發(fā)病性別、年齡、季節(jié)分布情況對比

本研究中兩組患兒在性別、年齡分布、發(fā)病季節(jié)分布上比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。IKD組患兒平均發(fā)病年齡為(1.81±0.23)歲，KD患兒平均年齡為(2.20±0.32)歲，這與Abrams等[5]報道的IKD患兒平均發(fā)病年齡為1.75歲，KD患兒平均為1.98歲接近。在發(fā)病季節(jié)上兩組均為四季可發(fā)病，且均集中在春、夏季節(jié)，其中IKD組春、夏季共14例，KD組共16例。IKD發(fā)病高峰為春、夏季，考慮這與地域不同有關(guān)。

3.2 IKD與KD臨床癥狀分布情況對比

本研究中兩組發(fā)熱率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；IKD組結(jié)膜充血、楊梅舌、唇紅干裂、指(趾)脫皮、手足硬腫、皮疹、頸淋巴結(jié)腫大發(fā)生率均較KD組低(均P<0.05)；IKD組肛周脫皮屑發(fā)生率、卡疤紅腫發(fā)生率均較KD組高(均P<0.05)。這導(dǎo)致IKD早期診斷難度較高。

與KD組比較，IKD組發(fā)熱、楊梅舌、手足硬腫、皮疹、卡疤紅腫時間均更長，唇紅干裂時間更短，(均P<0.05)。提示IKD臨床癥狀不顯著，需要較長時間方能明確診斷，可考慮將以上臨床表現(xiàn)持續(xù)時間作為IKD早期診斷依據(jù)。

在IKD急性期，肛周脫皮和卡疤紅腫發(fā)生率高，提示在疑似IKD診斷中應(yīng)重視接種卡介苗局部的變化，上述臨床癥狀通常見于卡介苗接種后2～3年內(nèi)[5-6]?？赡苁且?yàn)榻Y(jié)核菌素試驗(yàn)(PT，PPD)有超敏反應(yīng)所導(dǎo)致，多出現(xiàn)在發(fā)病后3～5天內(nèi)?？紤]卡疤紅腫有一定的特異性，因此可用于早期診斷IKD。結(jié)膜充血是雙側(cè)無痛非化膿炎癥，通常發(fā)生在發(fā)燒后不久，且為一過性，有時只在急性期第1天出現(xiàn)。IKD結(jié)膜充血持續(xù)時間不長，發(fā)病率不高，但通過仔細(xì)觀察發(fā)病后可作為診斷IKD的重要依據(jù)。皮疹一般是非特異性和多形性的，經(jīng)常為斑丘疹、紅斑，偶爾為膿皰疹、猩紅熱樣皮疹，在發(fā)熱的前5天內(nèi)可見，主要出現(xiàn)在軀干，在肛周偶爾少量發(fā)現(xiàn)[7-8]。雖然IKD皮疹發(fā)生率不高，但可早期發(fā)現(xiàn)，一定程度上利于確診時間提前。除以上主要臨床表現(xiàn)，還可能有其它體征和癥狀，可能累積臟器，因此應(yīng)加強(qiáng)觀察，避免漏、誤診?？紤]IKD臨床癥狀較KD少，且癥狀通常不同時出現(xiàn)，易延誤早期診斷，故而發(fā)熱時間較長，若問診、體檢不及時，使用激素使體溫降低，均可能導(dǎo)致延誤確診，增加了診斷的難度[8-9]。因此對于發(fā)熱，若不能確定原因，即使患兒癥狀與KD不完全吻合，仍需警惕，完善相關(guān)檢查，考慮IKD的可能。

3.3 IKD與DK患兒免疫指標(biāo)、炎性指標(biāo)水平對比

本研究中IKD組患兒CPR、CD3+均較KD組高，CD4+/CD8+較KD組低(均P<0.05)；而兩組在ESR、Hb、PLT、WBC、ALT、ALB方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。考慮CPR、CD3+、CD4+/CD8+可能是確診IKD的重要指標(biāo)。KD存在急性炎癥特征，因此炎性指標(biāo)評估十分重要，包括CRP、ESR，KD患兒的上述指標(biāo)普遍增高。美國兒科學(xué)會指南建議CRP≥3.0mg/dL，ESR≥40mm/h可考慮IKD和KD，且IKD患兒CRP、血沉增快幅度較其他疾病大，因此CRP是診斷IKD的重要參考指標(biāo)[10]。檢測淋巴細(xì)胞亞群、體液免疫水平是了解KD的重要方法，為IKD早期確診及治療提供重要依據(jù)和指導(dǎo)。T淋巴細(xì)胞CD3+參與了KD患兒細(xì)胞免疫；CD8+是一致性細(xì)胞標(biāo)識，CD4+是輔助性細(xì)胞標(biāo)識，CD4+/CD8+反應(yīng)了輔助性T細(xì)胞和抑制性T細(xì)胞間的系統(tǒng)平衡。IKD患兒急性期受外來抗原刺激，導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞亞群被激活，CD8+降低，CD4+升高，故CD4+/CD8+明顯升高，患兒出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能紊亂。

3.4 IKD與DK患者冠狀動脈損傷風(fēng)險對比

本研究顯示IKD組冠狀動脈損傷發(fā)生率較KD組高(P<0.05)。冠狀動脈損傷是KD最嚴(yán)重的并發(fā)癥，直接影響預(yù)后。IKD患兒冠狀動脈損傷發(fā)生率較KD患者高可能與IKD確診時間較晚，延遲了治療有關(guān)；此外也與IKD患兒冠狀動脈更易發(fā)生炎性反應(yīng)有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)IKD患兒高齡狀態(tài)率(56.7%)較KD高(P<0.05)，提示IKD急性期后長時間處于血液高凝狀態(tài)，容易損傷冠狀動脈[11]。對于疑似IKD的患兒應(yīng)給予心臟影像學(xué)檢查，以預(yù)防冠狀動脈損傷，改善預(yù)后。

綜上所述，與KD相比，IKD患兒平均發(fā)病年齡更小，皮疹、手足硬腫等臨床表現(xiàn)持續(xù)時間更長，肛周脫皮、卡疤紅腫中發(fā)生率更高，CD3+、CD4/CD8+更異常，發(fā)生冠狀動脈損傷的風(fēng)險更高，對存在以上特點(diǎn)疑似IKD患兒應(yīng)加強(qiáng)觀察，早期確診并及時干預(yù)。