腦卒中具有高致殘率特點，可達70%～80%[1]，幸存者可出現(xiàn)不同程度的感覺、語言、運動及認知障礙，尤其是肢體功能障礙，嚴重影響病人生活質(zhì)量。偏癱痙攣狀態(tài)是其主要原因[2]，現(xiàn)代醫(yī)學多予以巴氯芬、A型肉毒素等抗痙攣劑治療[3]，但效果一般，對肢體功能恢復無明顯促進作用，且價格昂貴。因此，如何有效改善痙攣是臨床康復醫(yī)學關注的難題之一，不斷探尋新手段，減低致殘率，提高生活質(zhì)量，具有重要臨床價值。Bobath技術是腦卒中康復治療流行的治療方法[4]，運用神經(jīng)發(fā)育規(guī)律，抑制異常運動模式，從而控制痙攣狀態(tài)，誘發(fā)正常運動模式。針刺是中醫(yī)學常用于治療腦卒中后肢體痙攣的方法，可改善腦部供血，促進神經(jīng)元恢復，降低谷氨酸水平，提高γ-氨基酸水平，從而減輕肢體痙攣程度[5]?！巴复摊煼ā笔轻槾摊煼ㄖ?，針刺一穴位后，達到刺激兩穴的治療作用，在較多疾病治療中有較理想效果[6]。本研究應用透穴針刺聯(lián)合Bobath技術治療腦卒中后偏癱肢體痙攣，旨在探討其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年10月—2016年12月我院康復科住院病區(qū)收治的腦卒中后單側(cè)偏癱肢體痙攣狀態(tài)病人88例，根據(jù)疾病性質(zhì)進行隨機分層，即出血性腦卒中與缺血性腦卒中，隨機分成對照組與治療組，各44例。對照組男24例，女20例；年齡46歲～74歲(54.78歲±7.69歲)歲；病程15 d～147 d(44.62 d±6.28 d)；出血性腦卒中21例，缺血性腦卒中23例；右側(cè)肢體偏癱26例，左側(cè)肢體偏癱18例。治療組男22例，女22例；年齡45歲～78歲(54.93歲±7.82歲)；病程15 d～154 d(44.86 d±6.34 d)；出血性腦卒中25例，缺血性腦卒中19例；右側(cè)肢體偏癱23例，左側(cè)肢體偏癱21例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 腦卒中符合《中國腦血管病防治指南》[7]診斷要點，初次發(fā)作；頭顱CT或MRI提示責任病灶位于左側(cè)或右側(cè)基底核區(qū)；病程<3個月，病情穩(wěn)定，意識清楚，可耐受康復治療；存在痙攣性偏癱，Ashworth痙攣評級Ⅰ級以上；病人簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 病情危重或急性期尚未穩(wěn)定，伴有意識障礙和認知功能障礙；伴有嚴重高血壓、冠心病、肺部感染、肝腎功能不全及精神疾病；近期服用過中西鎮(zhèn)靜藥物及肌肉松弛劑等；既往肢體運動功能障礙；針刺過度敏感或暈針，不能積極康復治療。

1.3 治療方法 參照2000年廣州全國腦血管病專題探討會制定的“腦卒中的分型分期治療(建議草案)”，針對高血壓、冠心病等基礎內(nèi)科病及呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，予相應內(nèi)科處理。

對照組予Bobath技術療法。臥床期間，予軀干肌牽拉、坐起、翻身等及良肢位擺放；坐位平衡訓練，并指導坐位到站位訓練；下肢負重訓練，誘發(fā)肌張力；步行訓練，糾正不良步態(tài)；上下樓梯訓練，鍛煉其協(xié)調(diào)性；予步行器、矯形器等輔助治療，同時做好病人與家屬日常生活運動培訓，嚴格落實病人24 h康復管理，穩(wěn)固Bobath療法效果。所有訓練每次30 min，每周6次，以4周為1個療程，治療3個療程。

治療組在對照組基礎上予透穴針刺，穴位：均于偏癱側(cè)取穴，上肢：肩髃透臂臑、曲池透少海、外關透內(nèi)關、合谷透后溪；下肢：陽陵泉透陰陵泉、絕骨透三陰交、昆侖透太溪、太沖透涌泉。選用一次性華佗牌3寸針灸針，施以提插、捻轉(zhuǎn)、疾徐補瀉等綜合針刺手法，獲得強烈針感，有觸電感為佳，留針20 min，每日1次，每周6次，以4周為1個療程，治療3個療程。

1.4 觀察指標 神經(jīng)功能：使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke scale，NIHSS)評估神經(jīng)功能缺損狀況；肢體痙攣：使用改良Ashworth痙攣量表(Modified Ashworth Scale，MAS)評估偏癱側(cè)肢體痙攣；運動能力：使用簡化Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)評估肢體運動功能；日常生活能力：使用改良Barthel指數(shù)量表(Modified Barthel Index，MBI)評估日常生活活動能力。

1.5 療效評價標準 參照閆廣會等[8]文獻，臨床治愈：痙攣消失，肢體功能恢復，肌力恢復至4級或5級，生活可自理；顯效：痙攣基本消失，肢體功能顯著恢復，肌力恢復至3級以上，生活基本可自理；有效：痙攣有所減輕，肢體功能有一定程度恢復，肌力恢復至2級～3級，生活不能自理；無效：未達上述標準。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時間NIHSS評分比較 與治療前比較，兩組治療后4周、8周、12周NIHSS評分均明顯降低(P<0.05)；與對照組同時間比較，治療組治療后4周、8周、12周NIHSS評分均較低(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組不同時間NIHSS評分比較(±s) 分

2.2 兩組不同時間MAS評分比較 與治療前比較，兩組治療后4周、8周、12周上肢、下肢MAS評分均明顯降低(P<0.05)；與對照組同時間比較，治療組治療后4周、8周、12周上肢、下肢MAS評分均明顯較低(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組不同時間MAS評分比較(±s) 分

2.3 兩組不同時間FMA評分比較 與治療前比較，兩組治療后4周、8周、12周上肢、下肢FMA評分均明顯降低(P<0.05)；與對照組同時間比較，治療組治療后4周、8周、12周上肢、下肢FMA評分均明顯較低(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組不同時間FMA評分比較(±s) 分

2.4 兩組不同時間MBI評分比較 與治療前比較，兩組治療后4周、8周、12周MBI評分均明顯降低(P<0.05)；與同時間對照組比較，治療組治療后4周、8周、12周MBI評分均明顯較低(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組不同時間MBI評分比較(±s) 分

2.5 兩組臨床療效比較(見表5)

表5 兩組臨床療效比較 例(%)

3 討 論

80%～90%腦卒中偏癱病人存在一定程度痙攣[9]，若不積極治療可造成患肢永久性的高肌張力、關節(jié)攣縮和運動模式異常。目前腦卒中偏癱后痙攣機制不清楚，一般認為痙攣是上運功神經(jīng)元損傷導致的慢性運動障礙，以速度依賴性牽張反射增強為特征的肌肉張力異常[10]，是牽張反射亢進為核心的運動控制紊亂所致。腦卒中引起中樞神經(jīng)紊亂，使α運動神經(jīng)元與γ運動神經(jīng)元之間失衡，造成中樞性運動抑制系統(tǒng)作用減弱，使低級中樞原始功能釋放，從而增強運動環(huán)路的興奮性，最終造成患側(cè)肢體呈高痙攣狀態(tài)。肢體痙攣引起異常運動模式和(或)關節(jié)的硬化畸形[11]，阻礙患肢運動功能恢復。目前，腦卒中偏癱痙攣以藥物干預和運動療法為主[12]，肉毒素注射療法起效快，但最佳注射劑量尚待明確，有關神經(jīng)肌肉電刺激仍存在爭議。

Bobath技術是Bobath夫婦根據(jù)神經(jīng)學家Jachson“運動、發(fā)暈、控制理論”，經(jīng)多次改進后的一種康復治療手段，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的運動障礙，尤其是成人偏癱、小兒腦性癱瘓等效果顯著[13]，其是以神經(jīng)發(fā)育規(guī)律為基礎，以控制痙攣、誘發(fā)正常運動模式為目的的康復技術。Bobath技術目的在于抑制異常原始反射，使偏癱側(cè)肌張力正?；痆14]。Bobath技術認為只有病人主動以正常協(xié)調(diào)運動模式移動患側(cè)肢體時，痙攣有可能減輕；只有運動正常運動模式進行功能活動時，才能挖掘其最大潛力。Bobath技術通過強化正常運動模式，進一步擴大患側(cè)肢體關節(jié)主動和被動活動，從而抑制痙攣和糾正錯誤的運動模式，重建已被破壞的反射，進而引出基本運動模式及肢體正常姿勢[15]。

腦卒中又稱卒中，中醫(yī)學將腦卒中偏癱后痙攣歸為“痙證”“拘攣”“經(jīng)筋病”范疇，并認為中風后氣血逆亂、陰陽失衡、筋脈不通、張弛無度，以致肢體拘急而痙攣[16]。“陽氣者，精則養(yǎng)神柔則養(yǎng)筋”“陰蹺為病，陽緩而陰急，陽蹺為病，陰緩而陽急”，因此中醫(yī)學治療中風偏癱后痙攣以達到“陰平陽秘，精神乃治”目的[17]，恢復機體陰陽平衡。透穴刺法是毫針應用的新特殊刺法，使毫針從一穴刺入，針尖到達另一穴的部位，達到一針二穴甚至一針多穴的目的，其特點：針刺少，但刺激穴位多[18]。肩髃透臂臑等透刺本經(jīng)上穴位，加強疏通本經(jīng)精氣作用；太沖透涌泉等透刺鄰近經(jīng)脈，加強疏通局部經(jīng)氣的作用；曲池透少海、外關透內(nèi)關等透刺表里、陰陽經(jīng)脈，刺激量大，針感強烈，可改善全身癥狀。在痙攣肢體上針刺痙攣肌肉的拮抗肌，能平衡痙攣肌與拮抗肌之間的肌張力，從而緩解痙攣[19]。近年來亦發(fā)現(xiàn)，針刺能升高脊髓組織γ氨基丁酸-β受體的表達[20]，可能是針刺緩解中風偏癱后肢體痙攣的機制之一。劉悅等[21]認為針刺產(chǎn)生Ⅰa類神經(jīng)信息，抑制主動肌群的脊髓α運動神經(jīng)元的興奮性，降低主動肌群α-γ環(huán)路活動性，使痙攣肌群的肌張力下降，從而緩解偏癱側(cè)肌痙攣狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，提示透穴針刺聯(lián)合Bobath技術是一種降低腦卒中后偏癱肢體痙攣程度的有效方法，與李怡等[22]報道基本一致。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組NIHSS、MAS、FMA及MBI評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明透穴針刺聯(lián)合Bobath技術可改善腦卒中病人神經(jīng)功能缺損狀況、偏癱肢體痙攣程度及運動功能，伴隨痙攣狀態(tài)和運動功能的改善，日常生活能力亦得到提高。

綜上所述，透穴針刺聯(lián)合Bobath技術治療腦卒中后偏癱痙攣可促進神經(jīng)功能的恢復，有效緩解痙攣狀態(tài)，進而改善運動功能障礙，提高日常生活能力，有利于肢體功能的恢復，提高病人生活質(zhì)量。