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缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)是由于長(zhǎng)期心肌缺血引起心肌纖維化、心室重塑等病理改變，導(dǎo)致一系列如心力衰竭、心律失常等嚴(yán)重癥候群。心肌細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu)、成分及其信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能改變影響心肌纖維化的心室重構(gòu)，是心肌疾病發(fā)病過程的重要環(huán)節(jié)[1-2]。基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metallo proteinases，MMPs)是一類對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)成分有特異性降解作用的鋅依賴性蛋白水解酶。有研究表明，MMPs的異常表達(dá)在不同心肌病引起的心力衰竭心室重構(gòu)分子機(jī)制中可能發(fā)揮重要作用[3]。本研究探討骨化三醇治療ICM的臨床療效，分析其對(duì)病人心肌細(xì)胞凋亡、MMPs水平及心室重塑的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2014年6月在我院心內(nèi)科住院的ICM病人150例，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的相關(guān)指南[4]，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為骨化三醇治療組和常規(guī)治療組。骨化三醇治療組75例，男50例，女25例，年齡62.2歲±11.7歲；常規(guī)治療組75例，男53例，女22例，年齡61.3歲±12.2歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得病人知情同意后進(jìn)行后續(xù)方案治療。

入選標(biāo)準(zhǔn)：有明確冠心病證據(jù)，心絞痛、心肌梗死，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈有一支或一支以上血管狹窄≥50%，冠狀動(dòng)脈造影方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)采用Judkins法，常規(guī)投照體位行左、右冠狀動(dòng)脈造影，并由造影機(jī)圖像處理系統(tǒng)對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄定量分析；明顯的心臟擴(kuò)大；充血性心力衰竭，紐約心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠心病合并重度二尖瓣反流、室間隔缺損、室壁瘤及心律失常所致的充血性心力衰竭或其他病因?qū)е碌拇笮呐K及心力衰竭；已診斷明確的慢性炎癥、血管炎、有其他部位活動(dòng)感染、腦卒中、腎衰竭、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病、肺部疾病及預(yù)期壽命≤1年病人。

1.2 治療方法 所有ICM病人均給予休息、低鹽低脂飲食和吸氧，并使用利尿劑、β受體阻滯劑、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、洋地黃類等常規(guī)藥物治療。骨化三醇治療組在此基礎(chǔ)上加用骨化三醇膠丸(上海羅氏制藥有限公司)0.25 μg，每日1次口服，療程為6個(gè)月。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)

1.3.1 血清可溶性凋亡因子(sFas)、可溶性凋亡因子配體(sFasL)檢測(cè) 清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取病人靜脈血4 mL，注入無抗凝試管靜置24 h，之后以3 000 r/min離心5 min，取上清液于無菌EP管-20 ℃冰箱待測(cè)。血清sFas、sFasL濃度測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，相應(yīng)試劑盒均采購(gòu)自武漢博士德生物公司。反應(yīng)體系為親和物-生物素-辣根過氧化物酶，3，3′，5，5′-四甲基聯(lián)苯胺顯色。操作過程嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行。

1.3.2 血清MMPs檢測(cè) ELISA法檢測(cè)治療前后兩組血清基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)、MMP-9的水平變化。操作依照試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心肌細(xì)胞凋亡情況比較 治療后，兩組血清sFas和sFasL含量均下降，且骨化三醇治療組sFas和sFasL水平顯著低于常規(guī)治療組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組心肌細(xì)胞凋亡情況比較(±s) ng/mL

2.2 兩組血清MMPs水平比較 治療前，兩組MMP-2、MMP-9比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清MMPs水平均明顯降低，且骨化三醇治療組較常規(guī)治療組血清MMP-2、MMP-9水平下降(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血清MMPs水平比較(±s) ng/mL

3 討 論

由于長(zhǎng)期慢性缺血、損傷，ICM病人心肌功能嚴(yán)重受限，在心力衰竭發(fā)展過程伴隨心室重構(gòu)的病理改變。因此，降低心肌細(xì)胞凋亡，延緩甚至逆轉(zhuǎn)異常的心室重塑或是治療ICM的有效策略。

凋亡因子(Fas)是一種Ⅰ型跨膜糖蛋白，其配體(FasL)是一種Ⅰ型跨膜糖蛋白，兩者結(jié)合誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。膜表面的Fas經(jīng)蛋白水解而脫落，形成可溶性形式sFas，膜表面FasL可被金屬蛋白酶裂解為sFasL。血清sFas和sFasL水平在一定程度上可反映心肌細(xì)胞凋亡情況。有研究報(bào)道，多種心臟病伴心力衰竭病人血清sFas、sFasL升高與衰竭程度成正比[5-6]。有研究顯示，維生素D3可保護(hù)因心肌缺血而導(dǎo)致的心肌細(xì)胞凋亡，抑制左心室重構(gòu)[7]。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合骨化三醇治療后，ICM病人sFas、sFasL水平低于常規(guī)治療組(P<0.05)，提示骨化三醇能有效降低心肌凋亡，改善心肌細(xì)胞功能。

左室重塑及幾何構(gòu)型的改變是心力衰竭進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)，左心室不良重塑與細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)蛋白表達(dá)、合成及降解的改變密切相關(guān)。MMPs家族是一類鋅離子依賴的對(duì)ECM高親和力，引起細(xì)胞外膠原降解的蛋白水解酶系。有研究顯示，MMPs活化可異常激活ECM降解過程，導(dǎo)致心室不良重塑[8]。汪硯雨等[9]分析急性冠脈綜合征病人MMP-2和MMP-9的水平變化發(fā)現(xiàn)MMP-2、MMP-9水平顯著升高，且其對(duì)斑塊穩(wěn)定性、預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層及預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義。李繼武等[10]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病心力衰竭病人血液MMP-2、MMP-9水平顯著高于對(duì)照組，且隨著心力衰竭程度、冠狀動(dòng)脈病變程度加重，血清MMP-2和MMP-9水平均有升高趨勢(shì)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)骨化三醇治療的ICM病人，血清MMP-2、MMP-9水平低于常規(guī)治療組(P<0.05)。骨化三醇是體內(nèi)維生素D3的活化形式。有文獻(xiàn)顯示，體內(nèi)維生素D3可通過下調(diào)MMP-2和MMP-9表達(dá)，抑制慢性鼻竇炎的疾病進(jìn)程[11]。

綜上所述，骨化三醇治療ICM可降低病人心肌細(xì)胞凋亡情況，抑制血清基質(zhì)金屬蛋白酶MMP-2、MMP-9分泌，從而改善心室不良重塑過程，對(duì)ICM病情有較好的臨床效果。但上述結(jié)論仍需在多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。