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甲狀腺激素為人體中重要的一種內(nèi)分泌激素，不僅能調(diào)節(jié)人體代謝功能，而且對(duì)心臟具有重要的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用。臨床相關(guān)研究指出，甲狀腺代謝功能異常可能增加心臟疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如甲狀腺功能亢進(jìn)引起冠狀動(dòng)脈痙攣，而甲狀腺功能減退導(dǎo)致血脂代謝異常、高血壓及超重等冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病危險(xiǎn)因素的發(fā)生，慢性心力衰竭是心肌病、高血壓及冠心病等多種心血管疾病進(jìn)展的終末期表現(xiàn)[1-2]。劉玉杰等[3]研究亦指出，甲狀腺功能代謝異常加重冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度，且增加不良預(yù)后的發(fā)生率。因此，積極治療甲狀腺功能代謝異常對(duì)改善老年慢性心力衰竭病人病情及預(yù)后具有一定臨床意義。本研究分析血漿甲狀腺激素水平對(duì)老年慢性心力衰竭病人病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估效果，旨在為改善病人預(yù)后提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月—2017年2月收治的87例老年慢性心力衰竭病人為病例組，所有病人均符合慢性心力衰竭中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)制定的《慢性心力衰竭診斷治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：收縮性心力衰竭，左心房或左心室明顯增大，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%；舒張性心力衰竭：左心房或左心室無(wú)明顯增大，亦無(wú)心肌肥厚，LVEF>40%。入選標(biāo)準(zhǔn)：紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)[5]；病史>3個(gè)月；入組前3個(gè)月內(nèi)無(wú)心源性呼吸困難、肺栓塞、急性心肌梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心房顫動(dòng)、出血性疾病、自身免疫性疾病、感染性疾病、甲狀腺疾病或惡性腫瘤；嚴(yán)重肝腎功能障礙；繼發(fā)于活動(dòng)性心內(nèi)膜炎、心包炎、重癥心肌炎、瓣膜性心臟病或急性冠脈綜合征等心力衰竭；入院時(shí)出現(xiàn)心源性休克；臨床資料不全；入組前1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)對(duì)甲狀腺激素分泌有明顯影響的藥物。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究同意，并與病人及家屬簽署知情同意書(shū)。病例組87例，男64例，女23例；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)34例，Ⅳ級(jí)22例。選取同期門(mén)診健康體檢者80名作為對(duì)照組。兩組受試者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組受試者一般資料比較

1.2 方法 分別于治療前抽取靜脈血10 mL，健康體檢者于體檢時(shí)抽取靜脈血10 mL，行抗凝處理，以3 500 r/min離心5 min后提取上清液，放置于-20 ℃冰箱中保存待檢。采用美國(guó)雅培i-2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑盒檢測(cè)游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、三碘甲狀腺原氨酸(TT3)和甲狀腺素(T4)水平。通過(guò)化學(xué)免疫發(fā)光法測(cè)定血清N-末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平，所需試劑盒均購(gòu)于北京百晶生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按參照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作。采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的LOC-ZQ9型號(hào)彩色超聲儀進(jìn)行常規(guī)心動(dòng)圖檢測(cè)，線陣探頭頻率為2 MHz～5 MHz，測(cè)定LVEF。記錄病人住院期間內(nèi)心血管事件，包括心源性死亡、心源性休克、血管重建、惡性心律失常、再發(fā)心肌梗死及嚴(yán)重心力衰竭等。根據(jù)有無(wú)心血管事件分為事件組和非事件組。

2 結(jié) 果

2.1 兩組研究對(duì)象甲狀腺激素、NT-proBNP水平及LVEF比較 病例組T3、FT3及LVEF均明顯低于對(duì)照組，NT-proBNP明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組受試者T4、FT4和TSH比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組研究對(duì)象甲狀腺激素、NT-proBNP水平及LVEF比較(±s)

2.2 病例組不同心功能分級(jí)甲狀腺激素、NT-proBNP水平及LVEF比較 Ⅳ級(jí)組T3、FT3及LVEF均明顯低于Ⅱ級(jí)組和Ⅲ級(jí)組，NT-proBNP明顯高于Ⅱ級(jí)組和Ⅲ級(jí)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅲ級(jí)組FT3明顯低于Ⅱ級(jí)組，NT-proBNP明顯高于Ⅱ級(jí)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組T4、FT4和TSH比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 病例組不同心功能分級(jí)甲狀腺激素、NT-proBNP水平及LVEF比較(±s)

2.3 病例組有無(wú)心血管事件甲狀腺激素、NT-proBNP水平比較 住院期間，共31例出現(xiàn)心血管事件，發(fā)生率為35.63%，心源性死亡1例，心源性休克2例，嚴(yán)重心力衰竭7例，再發(fā)心肌梗死6例，靶病變血管重建10例，惡性心律失常5例。根據(jù)有無(wú)心血管事件分為事件組和非事件組，事件組T3、FT3明顯低于非事件組，NT-proBNP明顯高于非事件組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組T4、FT4和TSH比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 病例組有無(wú)心血管事件甲狀腺激素、NT-proBNP水平比較(±s)

2.4 病例組甲狀腺激素與NT-proBNP、LVEF相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，LVEF與T3及FT3呈顯著正相關(guān)性(r>0，P<0.05)，與T4、FT4和TSH無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)；NT-proBNP與T3及FT3呈顯著負(fù)相關(guān)性(r<0，P<0.05)，與T4、FT4和TSH無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 病例組甲狀腺激素與NT-proBNP、LVEF相關(guān)性分析

3 討 論

心力衰竭為臨床中常見(jiàn)的一種心血管疾病，具有較高的致殘率和病死率，對(duì)病人健康造成嚴(yán)重影響，且治療費(fèi)用較高，已成為世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題。近年來(lái)，越來(lái)越多臨床研究指出，心力衰竭病人血清NT-proBNP明顯升高，可較好地反映病人心功能變化，可作為慢性心力衰竭病人臨床診斷及預(yù)后評(píng)估的一個(gè)重要指標(biāo)[6-7]。NT-proBNP主要在心室合成與分泌的一種神經(jīng)激素，臨床研究顯示，NT-proBNP具有抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性、擴(kuò)張血管、利尿、排鈉等作用，與B型鈉尿肽(BNP)比較，其穩(wěn)定性好，半衰期長(zhǎng)[8]。本研究結(jié)果顯示，心功能越差，血漿NT-proBNP水平越高，病人出現(xiàn)心血管事件血漿NT-proBNP水平明顯升高，因此血漿NT-proBNP水平與慢性心力衰竭病人心功能及預(yù)后有密切關(guān)系。付元元等[9]研究顯示，對(duì)心力衰竭病情程度判斷中NT-proBNP有重要作用，其升高程度與心力衰竭病人病情程度密切相關(guān)，與本研究結(jié)果相近。老年病人由于多合并高血壓、冠心病或糖尿病等，病情復(fù)雜，因此，老年慢性心力衰竭病人有必要聯(lián)合臨床相關(guān)指標(biāo)共同評(píng)估病人預(yù)后。

有研究指出，甲狀腺激素具有提高Ca2+-ATP酶和Na+-K+-ATP酶活性，增加心肌收縮力，加速心肌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成等作用[10]。本研究老年慢性心力衰竭病人T3、FT3水平均明顯低于健康人群，提示老年慢性心力衰竭病人血漿甲狀腺素水平明顯降低，可能存在一定甲狀腺功能代謝異常表現(xiàn)，與呂陽(yáng)等[11]研究結(jié)果相近。慢性心力衰竭病人血漿甲狀腺激素水平降低，進(jìn)一步造成心臟收縮功能減退，從而加重病人病情[12]。國(guó)外研究指出，慢性心力衰竭病人BNP與T3呈正相關(guān)，而LVEF與T3呈負(fù)相關(guān)，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，T3是影響慢性心力衰竭病人發(fā)生心血管事件的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[13]。

本研究顯示，不同心功能分級(jí)慢性心力衰竭血漿T3和FT3水平存在明顯差異，Ⅳ級(jí)組T3、FT3及LVEF均明顯低于Ⅱ級(jí)組和Ⅲ級(jí)組，而Ⅲ級(jí)組FT3明顯低于Ⅱ級(jí)組，提示慢性心力衰竭病人心功能分級(jí)越差，其T3、FT3水平越低；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，LVEF與T3及FT3呈顯著正相關(guān)性，NT-proBNP與T3及FT3呈顯著負(fù)相關(guān)性，提示T3、FT3水平與慢性心力衰竭病人病情程度密切相關(guān)。住院期間發(fā)生心血管事件病人血漿T3、FT3水平明顯低于未發(fā)生心血管事件病人，提示血漿T3、FT3水平在評(píng)估慢性心力衰竭病人近期預(yù)后方面具有一定臨床意義。

慢性心力衰竭病人血漿T3和FT3水平降低可能有以下幾個(gè)方面的原因：正常人體中，甲狀腺每日可分泌約5 nmol/L的T3及100 nmol/L的T4，外周組織5′脫碘酶可促使T4向T3轉(zhuǎn)變，發(fā)生心力衰竭后，病人機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)之中，此時(shí)糖皮質(zhì)激素及兒茶酚胺等分泌增加，使得5′脫碘酶的合成減少，進(jìn)而減少T4向T3轉(zhuǎn)化，造成心力衰竭病人T3和FT3水平顯著降低[14]；慢性心力衰竭病人心肌損傷、酸中毒及缺氧等增加組織對(duì)T3的利用度，進(jìn)而造成T3水平降低；甲狀腺激素受體密度提高，且與T3親和力進(jìn)一步增強(qiáng)，造成T3水平降低[15]；心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、胃腸道淤血及供氧不足等造成甲狀腺功能代謝異常，使得T3水平降低[16]。

T3、FT3水平對(duì)慢性心力衰竭病人病情嚴(yán)重程度及近期預(yù)后評(píng)估有一定臨床價(jià)值，因此應(yīng)重視對(duì)慢性心力衰竭病人甲狀腺激素水平監(jiān)測(cè)，并給予一定調(diào)節(jié)，以改善病人預(yù)后。