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急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的嚴(yán)重類型。近年來，該病治療取得一系列重大進(jìn)展，藥物洗脫支架通過抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移，減少內(nèi)膜增生，明顯降低再狹窄發(fā)生率[1-2]，顯著改善AMI病人近期預(yù)后。然而非選擇性抑制作用同時(shí)也影響支架植入后血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)，造成血管內(nèi)膜延遲愈合和晚期管腔丟失發(fā)生率的顯著增加[3-4]。支架植入可造成內(nèi)皮損傷，這個(gè)過程類似一種創(chuàng)傷愈合過程。既往研究表明益氣活血法對(duì)冠心病病人具有血管內(nèi)皮保護(hù)作用[5-6]，但對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后的相關(guān)研究較少。本研究采用益氣活血的經(jīng)典方劑——補(bǔ)陽還五湯對(duì)支架植入術(shù)后的STEMI病人進(jìn)行干預(yù)，觀察病人中醫(yī)證候改變，并采用免疫磁珠法分離檢測外周血單個(gè)核細(xì)胞(peripheral blood mononuclear cells，PBMCs)內(nèi)的血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的表達(dá)水平，以期探討益氣活血法對(duì)支架植入術(shù)后STEMI病人血管內(nèi)皮功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年9月—2016年1月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院，并在入院12 h內(nèi)接受急診PCI手術(shù)的STEMI病人120例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。治療組60例，男33例，女27例；年齡50歲～61歲(56.7歲±5.2歲)。對(duì)照組60例，男34例，女26例；年齡48歲～62歲(55.0歲±6.7歲)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[7]中的標(biāo)準(zhǔn)診斷，支架植入適應(yīng)證參照《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2009)》[8]。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)(至少符合兩條或兩條以上)：缺血性胸痛>30 min且休息或舌下含服硝酸甘油不能緩解；心電圖顯示相鄰的兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV，或相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上的胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.2 mV；心肌壞死標(biāo)志物如血清高敏肌鈣蛋白I水平升高超過參考值上限99%。符合支架植入適應(yīng)證。30歲≤年齡≤75歲，病人知情同意。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心源性休克、嚴(yán)重室性心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、梗阻性心肌病、未修補(bǔ)瓣膜病、縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、重癥感染者；②嚴(yán)重肺、肝、腎功能障礙者，合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；③妊娠或哺乳期婦女；④過敏體質(zhì)或有相關(guān)藥物過敏史者；⑤合并精神病，不愿或無法合作者；⑥參加其他臨床藥物試驗(yàn)者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 依據(jù)《急性心肌梗死診斷和治療指南》給予阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、硝酸酯類、β-受體阻滯劑等西醫(yī)治療，不給予中藥治療。

1.4.2 治療組 在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽還五湯(由黃芪120 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，紅花6 g，赤芍10 g，桃仁10 g，地龍10 g組成)，由廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供中藥配方顆粒，加溫開水調(diào)好后分兩次服用。

1.4.3 療程 兩組均治療14 d。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)證候積分 中醫(yī)療效判定參考2002年國家食品藥品監(jiān)督管理總局制訂的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中的冠心病證候積分標(biāo)準(zhǔn)[包含胸悶(痛)、氣短、心悸、乏力、畏寒肢冷、腰膝酸軟、自汗7個(gè)癥狀]，顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，<70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%；加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分減少<0%。采用尼莫地平法計(jì)算公式：療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

1.5.2 檢測PBMCs內(nèi)VEGF表達(dá)水平 抽取清晨空腹靜脈血10 mL，參照張翼等[10]研究方法，加入等量細(xì)胞稀釋液充分混勻后按1∶1比例小心疊加在淋巴細(xì)胞分離液上層，離心機(jī)400 g離心力離心20 min，液面即自上而下分成4層，第一層為淡黃色血漿層，第二層為云霧狀PBMCs層，第三層為透明分離液層，第四層為紅細(xì)胞沉淀，膠頭吸管小心吸取第二層的云霧狀PBMCs，加入細(xì)胞洗滌液中離心洗滌3次，收集細(xì)胞沉淀，用含10%小牛血清的RPMI1640培養(yǎng)基重懸，調(diào)整細(xì)胞濃度至5×109/L，將含細(xì)胞的培養(yǎng)液接種于24孔板，每孔接種1 mL，置于37 ℃、5%CO2濃度培養(yǎng)箱中培養(yǎng)12 h后，吸去細(xì)胞培養(yǎng)液于-80 ℃冰箱凍存待測，再加入等量新培養(yǎng)液，繼續(xù)培養(yǎng)至24 h后再收集培養(yǎng)液，后采用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)和雙抗體夾心法檢測VEGF的濃度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，基線比較和療效評(píng)價(jià)，依據(jù)資料性質(zhì)分別進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，病例數(shù)少時(shí)使用精確概率法檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組中醫(yī)證候總分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組氣短、心悸、乏力、畏寒肢冷、腰膝酸軟及自汗積分及總分低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

2.2 兩組中醫(yī)證候積分療效比較 經(jīng)秩和檢驗(yàn)，治療組中醫(yī)證候積分總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分療效比較

2.3 兩組VEGF水平比較 與治療前比較，兩組治療后PBMCs分泌VEGF水平均明顯增高(P<0.01)；與對(duì)照組治療后同時(shí)間點(diǎn)比較，治療組VEGF水平明顯增高(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組VEGF水平比較(±s) pg/mL

3 討 論

血管內(nèi)皮覆蓋于整個(gè)血管腔表面，通過自分泌及旁分泌方式產(chǎn)生和釋放多種血管活性物質(zhì)，維持血管自身穩(wěn)態(tài)，抑制或促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移及血栓形成或纖維蛋白溶解等作用之間的相互平衡[11]。任何動(dòng)脈介入治療均伴有內(nèi)皮細(xì)胞損傷，后者是晚期支架內(nèi)血栓形成的重要始動(dòng)因素。如何促進(jìn)藥物支架植入后再內(nèi)皮化已成為AMI治療后灌注時(shí)代的一個(gè)重要議題。2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)指南[12]更新，推薦藥物洗脫球囊治療支架內(nèi)再狹窄，為ⅠA類適應(yīng)證，但藥物洗脫球囊不能解決血管急性期彈性回縮及球囊擴(kuò)張后可能發(fā)生的嚴(yán)重夾層等問題，故目前尚未在介入治療中廣泛推廣。

支架植入可造成內(nèi)皮損傷，此過程類似于一種創(chuàng)傷愈合過程，而中醫(yī)藥對(duì)創(chuàng)傷治療有豐富的理論和經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣行無力、血行瘀滯是創(chuàng)傷不愈的主要病機(jī)之一。創(chuàng)傷的修復(fù)與氣血盛衰密切相關(guān)，氣虛血瘀則創(chuàng)面愈合不良，應(yīng)用內(nèi)托之法可促進(jìn)修復(fù)愈合，且益氣活血法被認(rèn)為是AMI治療的核心治法[13]。

已有研究表明，益氣活血法對(duì)冠心病病人的血管內(nèi)皮功能具有保護(hù)作用，李成林等[14]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服益氣活血通絡(luò)方治療冠心病病人，發(fā)現(xiàn)VEGF含量顯著升高，內(nèi)皮素(ET)-1含量顯著下降，單純西醫(yī)治療未提示引起這兩種內(nèi)皮相關(guān)因子的顯著性改變。張小芳等[15]運(yùn)用益氣活血方聯(lián)合西藥治療冠心病心絞痛，結(jié)果提示該法可顯著提高血漿一氧化氮水平和降低ET水平。但益氣活血法對(duì)急診PCI術(shù)后STEMI病人的內(nèi)皮功能影響尚缺乏系統(tǒng)研究。

VEGF是最強(qiáng)大的促進(jìn)新生血管形成生長因子[16]，是新生血管的重要調(diào)節(jié)者。目前已證實(shí)VEGF可抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，促進(jìn)其增殖，恢復(fù)內(nèi)皮完整性，刺激缺血心肌血管新生，改善心功能[17]。PBMCs通過分泌VEGF參與嚴(yán)重狹窄穩(wěn)定型心絞痛病人側(cè)支循環(huán)的建立[18]。有研究表明，急診PCI術(shù)后AMI病人PBMCs產(chǎn)生的VEGF與左心室收縮功能改善有關(guān)[10]，有研究指出運(yùn)動(dòng)療法可促進(jìn)VEGF介導(dǎo)的PBMCs聚集及血管新生，從而起到治療冠心病作用[19]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腺苷能誘導(dǎo)急性冠脈綜合征病人PBMCs中VEGF表達(dá)從而起到心肌保護(hù)作用[20]。

本研究基于介入治療導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是晚期血栓等不良事件啟動(dòng)因素的認(rèn)識(shí)，以中醫(yī)治療急性創(chuàng)傷理論為依據(jù)，針對(duì)氣虛血瘀病機(jī)，以益氣活血法進(jìn)行保護(hù)內(nèi)皮功能的臨床研究，方中重用黃芪大補(bǔ)元?dú)庖怨奈铓鈾C(jī)，配當(dāng)歸、川芎、赤芍活血和營，桃仁、紅花、地龍化瘀通絡(luò)。諸藥合用，能補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)，共奏益氣活血之功。

綜上所述，本研究結(jié)果表明補(bǔ)陽還五湯不僅能有效改善PCI術(shù)后STEMI病人的中醫(yī)證候，而且可有效提高PBMCs分泌的VEGF水平，這可能是補(bǔ)陽還五湯治療STEMI病人并改善其氣虛證候的機(jī)制之一，其與VEGF相關(guān)的血管新生研究有待進(jìn)一步開展。