胡祎 黃麗瓊 馬曉娟 程印蓉 徐蓮 羅瑜 馮夢(mèng)娟

(成都市第一人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610041)

超聲檢查已成為胎兒畸形產(chǎn)前篩查的重要及首要方式，能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)觀察胎兒各時(shí)期結(jié)構(gòu)發(fā)育情況，對(duì)胎兒畸形產(chǎn)前診斷有極其重要的臨床價(jià)值。膽道系統(tǒng)的發(fā)育尚未納入胎兒產(chǎn)前超聲篩查標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估內(nèi)容，國(guó)內(nèi)外關(guān)于胎兒膽道系統(tǒng)超聲檢測(cè)的相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究旨在通過(guò)觀察分析孕13～40周胎兒膽囊顯示率及孕16～40周胎兒膽囊二維測(cè)值，建立該地區(qū)胎兒膽囊大小與其相應(yīng)孕周的相關(guān)方程以及正常參考值范圍，為胎兒膽系發(fā)育評(píng)估及膽系先天性疾病診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年12月～2017年8月于成都市第一人民醫(yī)院行常規(guī)產(chǎn)前篩查的721例13～40周的胎兒為研究對(duì)象，孕婦年齡18～35歲，平均年齡26.5歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦在成都生活時(shí)間≥5年。②孕前月經(jīng)規(guī)則，自然受孕。③孕婦無(wú)全身性相關(guān)疾病，如甲減、糖尿病、高血壓等。④單胎，Ⅲ級(jí)超聲產(chǎn)前篩查未見(jiàn)明顯畸形。⑤胎兒生物學(xué)測(cè)值與孕周相對(duì)應(yīng)，排除胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限或巨大兒。⑥產(chǎn)后胎兒未見(jiàn)明顯異常。

1.2 儀器與方法 采用三星麥迪遜V20、V30彩色多普勒超聲儀，頻率為3.5～5.0MHz的腹部容積探頭。孕婦取仰臥，掃查胎兒上腹部橫切面，脊柱位于以3點(diǎn)鐘或9點(diǎn)鐘方向，采集時(shí)圖像清晰，無(wú)骨性結(jié)構(gòu)干擾，胎兒膽囊位于胃泡右側(cè)，臍靜脈呈U型包繞膽囊，轉(zhuǎn)換探頭使胎兒膽囊顯示最大矢狀切面，同時(shí)將圖像放大，使膽囊占據(jù)圖像的1/5左右，測(cè)量縱徑及前后徑，縱徑測(cè)量方法為膽囊頸部至膽囊底部最大內(nèi)內(nèi)徑，前后徑為垂直于縱徑的最大內(nèi)徑測(cè)值，見(jiàn)圖1，每例膽囊測(cè)量3次，取其平均值為最終測(cè)值。

圖1 胎兒膽囊標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法Figure 1 Standard measurement method for fetal gallbladder注：①、④胎兒膽囊縱徑標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法；②、⑤胎兒膽囊前后徑標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法；③、⑥胎兒膽囊血流圖

2 結(jié)果

2.1 不同孕周階段胎兒膽囊的顯示情況 本研究經(jīng)腹超聲探查最早可在13周顯示出胎兒膽囊，見(jiàn)圖2，但顯示率極低，僅為6.25%(1/16例)；孕14周的胎兒膽囊顯示率為36.36%(4/11例)；孕15周的胎兒膽囊顯示率為50%(5/10例)；16～40周胎兒的膽囊顯示率均達(dá)90%以上，最高可達(dá)100%。隨著孕周增長(zhǎng)，中孕期胎兒膽囊顯示率達(dá)到高峰，至晚孕期，因胎兒吞咽羊水，膽囊收縮，引起胎兒膽囊顯示率有所下降，見(jiàn)圖3。

圖2 13+2周胎兒膽囊Figure 2 The fetal gallbladder of pregnant 13+2 weeks注：⑦孕13+2周胎兒聲像圖；⑧胎兒膽囊二維圖，顯示了膽囊與肝臟、胃泡的關(guān)系；⑨為胎兒膽囊血流圖

圖3 胎兒膽囊隨孕周顯示率下降Figure 3 Fetal gallbladder display rate decreases with gestational week

注：⑩孕24+3周的胎兒膽囊顯示；為37周該胎兒膽囊切面聲像圖，未見(jiàn)膽囊顯示；該胎兒1h后胎兒膽囊二維圖，顯示了收縮膽囊的膽囊，膽囊內(nèi)充滿點(diǎn)狀細(xì)密的稍強(qiáng)回聲，最大直徑3.5mm，該患者隨后1周后復(fù)查，顯示結(jié)果仍與上一次相同，囑患者產(chǎn)后復(fù)查，超聲提示膽囊內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；考慮新生兒膽囊結(jié)石

表 1 孕13～40周胎兒膽囊顯示情況Table 1 Fetal gallbladder display rate 13-40 weeks gestation

2.2 二維超聲測(cè)量胎兒膽囊大小與孕周的相關(guān)性 本研究共納入721例胎兒，觀察胎兒膽囊顯示情況，對(duì)于未能顯示胎兒膽囊者，未納入測(cè)量范圍，納入能清晰顯示胎兒膽囊的共計(jì)684例，孕周范圍為孕16～40周。測(cè)量清晰顯示的684例胎兒的膽囊二維徑線測(cè)值，利用線性回歸方程分析胎兒膽囊二維大小與其相應(yīng)孕周的關(guān)系，以孕周為自變量(X)，膽囊縱徑、前后徑為因變量(Y)行曲線擬合，結(jié)果顯示，胎兒膽囊縱徑及前后徑與孕周呈線性相關(guān)，胎兒膽囊大小隨孕周增加呈不同程度的增加，其中縱徑較前后徑明顯，得出相關(guān)方程：縱徑：Y=0.347X+12.481 (X=孕周，Y=膽囊長(zhǎng)徑)，P<0.01，R2=0.092，見(jiàn)圖4；前后徑：Y=0.056X+3.222(X=孕周，Y=膽囊前后徑)，P<0.01，R2=0.043，見(jiàn)圖5。

圖4 胎兒膽囊縱徑與孕周相關(guān)曲線圖

Figure 4 The correlation curve of Fetal gallbladder longitudinal diameter at gestational weeks

圖5 胎兒膽囊前后徑與孕周相關(guān)曲線圖

Figure5Thecorrelationcurveoffetalgallbladderanteroposteriordiameteratgestationalweeks

Table2TheNormal2Dreferencerangeoffetalgallbladderat16～40weeksgestational

孕周n縱徑(mm)前后徑(mm)16137.30±1.372.01±0.23171414.32±4.374.37±0.79181517.42±5.723.90±0.91191615.23±6.035.40±4.34201620.63±5.234.36±1.04211620.73±6.354.78±2.07221921.02±5.274.83±2.55235520.89±5.894.20±1.122411921.55±5.314.45±1.01253821.67±4.404.65±1.34263922.31±5.244.85±1.42272522.47±7.034.52±1.32281923.27±6.454.83±1.14291923.90±4.974.76±1.89307523.63±5.935.42±1.53311924.53±6.695.56±1.55321924.81±5.425.00±0.87331324.03±5.075.26±1.06341425.52±3.515.82±1.08351825.60±3.996.58±1.20362925.48±8.244.77±1.60373025.12±6.604.69±1.92381125.60±7.345.12±1.56392125.85±8.145.74±1.98401226.79±6.604.87±1.97

3 討論

3.1 超聲對(duì)胎兒膽囊是否顯示的觀察 胚胎發(fā)育的第12周起，膽囊開(kāi)始腔化，肝細(xì)胞分泌膽汁，孕13周時(shí)膽汁經(jīng)膽管輸入十二指腸[1]，因此13周以后超聲便可觀察到胎兒膽囊。Bronshtein等[2]的研究顯示,胎兒膽囊異常的發(fā)生率為1.7‰，Chan等[3]的研究顯示正常胎兒超聲檢查均可發(fā)現(xiàn)膽囊，不能顯示膽囊胎兒膽系則可發(fā)育異常。Shen等[4]人認(rèn)為，孕14周后僅少數(shù)胎兒超聲檢查未能顯示膽囊，在1～2周后的隨訪復(fù)查中若仍未顯示胎兒膽囊，應(yīng)診斷胎兒膽囊未顯示，胎兒膽囊未顯示相關(guān)的疾病包括膽囊囊性纖維化、非整倍體、膽囊發(fā)育不良及膽道閉鎖等[5-6]。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為[7-8]，對(duì)胎兒膽囊未顯示的病例建議行羊水穿刺檢測(cè)羊水中消化酶，并行膽囊囊性纖維化基因分析，排除膽道閉鎖和先天性膽囊囊性纖維化。

在本研究中發(fā)現(xiàn)初次檢查過(guò)程中膽囊未顯示時(shí)，可能與孕周過(guò)小、骨性結(jié)構(gòu)骨化，吞食羊水導(dǎo)致膽囊收縮、體位等因素有關(guān)，對(duì)此類(lèi)病例在隨后觀察中均可顯示。胎兒膽囊一直未顯示者，則需警惕先天性膽囊缺如、囊性纖維化的可能，需結(jié)合羊水穿刺及染色體等相關(guān)性檢查確認(rèn)。

本研究認(rèn)為，對(duì)胎兒膽囊顯示的觀察具有重要意義：①能對(duì)單一膽道發(fā)育異常進(jìn)行產(chǎn)前診斷。②對(duì)未顯示膽囊者，可認(rèn)是存在染色體異常的產(chǎn)前診斷的軟指標(biāo)，對(duì)排除染色體相關(guān)疾病有輔助作用。因此，對(duì)胎兒膽囊未顯示的病例需進(jìn)一步排除其他系統(tǒng)畸形或累計(jì)觀察存在染色體異常畸形篩查的軟指標(biāo)，來(lái)評(píng)估胎兒染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于僅表現(xiàn)為胎兒膽囊未顯示者，應(yīng)短期內(nèi)隨訪。

3.2 超聲對(duì)胎兒膽囊顯示率的觀察 2003年，韓國(guó)進(jìn)行了一項(xiàng)大樣本研究[9]，該文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)腹部超聲檢查孕12～16周的顯示率為31.4%，中孕期及晚孕早期經(jīng)腹部超聲檢查胎兒膽囊顯示率>90%。本研究經(jīng)腹超聲探查顯示率結(jié)果與韓國(guó)大樣本研究差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究中胎兒膽囊顯示率的結(jié)果說(shuō)明該樣本的顯示率符合正常水平，亦能夠說(shuō)明本研究樣本中該地區(qū)胎兒膽囊發(fā)育情況符合相應(yīng)孕周要求，未出現(xiàn)地域性胎兒膽囊發(fā)育異常的情況。同時(shí)胎兒膽囊顯示率為該地區(qū)胎兒膽系發(fā)育情況提供了統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)，但仍需擴(kuò)大因樣本量以及加入多中心研究。

3.3 超聲觀察胎兒膽囊內(nèi)部結(jié)構(gòu)的重要性 近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)的制定，尤其是產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)切面的制定，國(guó)內(nèi)外關(guān)于胎兒膽系發(fā)育異常的報(bào)道逐漸增多，如妊娠期膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲[10-12]、雙膽囊[13]、膽囊發(fā)育不全或缺如、先天性膽總管囊腫等[14]。因此產(chǎn)前對(duì)胎兒膽囊的形態(tài)、囊內(nèi)結(jié)構(gòu)及其周邊結(jié)構(gòu)的觀察非常重要。有研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前超聲提示膽囊過(guò)大或過(guò)小，胎兒患染色體疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高[15—16]。

本研究中僅有1例胎兒孕中期顯示胎兒膽囊，晚孕期行常規(guī)超聲檢查時(shí)，膽囊未顯示。后隨訪觀察，膽囊呈收縮狀態(tài)，囊內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀細(xì)密稍強(qiáng)回聲充填，孕晚期每周動(dòng)態(tài)隨訪觀察，胎兒膽囊仍處于收縮狀態(tài)，囊內(nèi)點(diǎn)狀細(xì)密稍強(qiáng)回聲未見(jiàn)消失，測(cè)值未見(jiàn)明顯變化。新生兒行超聲檢查，提示膽囊內(nèi)稍強(qiáng)回聲，考慮新生兒膽囊結(jié)石。

胎兒發(fā)育為動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程，不能僅依靠某次檢查則忽略其后的動(dòng)態(tài)觀察，尤其是可由代謝引起的疾病，如膽囊結(jié)石等。不僅如此，動(dòng)態(tài)觀察可對(duì)先天性膽道疾病發(fā)展提供新的證據(jù)，對(duì)其預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，尤其是能排除膽系異常所導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局。

3.4 超聲二維測(cè)量胎兒膽囊大小評(píng)估膽囊發(fā)育的重要性 1994年，Goldstein等[17]人對(duì)13周至足月兒的膽囊徑線進(jìn)行測(cè)量，計(jì)算出相應(yīng)孕周胎兒膽囊二維徑線的參考值范圍；2003年，韓國(guó)學(xué)者納入孕16～34周的大樣本研究[9]，國(guó)內(nèi)王睿婕等[18]也有類(lèi)似研究。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)于胎兒膽囊的篩查無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外已經(jīng)建立了胎兒膽囊測(cè)值與相應(yīng)孕周的正常參考值。本研究納入范圍涵蓋超過(guò)以往學(xué)者納入范圍，得出了孕16～40周胎兒膽囊二維徑線的參考值，對(duì)評(píng)估此孕周范圍胎兒膽囊發(fā)育情況提供了量化標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)其他生物學(xué)測(cè)量提示異常時(shí)，可將膽囊測(cè)值加入評(píng)估范疇，為產(chǎn)前檢查提供評(píng)估胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的新指標(biāo)。

本研究將結(jié)果與國(guó)外學(xué)者結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，認(rèn)為胎兒膽囊發(fā)育與種族、地域無(wú)明顯相關(guān)性，但因本研究受醫(yī)院孕婦產(chǎn)檢時(shí)間等原因影響導(dǎo)致樣本量不均衡，納入樣本量較小，且未納入多中心研究，未能完全排除其中的差異性，因此仍需進(jìn)一步的研究。

有學(xué)者認(rèn)為[19]，產(chǎn)前超聲提示膽囊異常增大，染色體檢查可為表現(xiàn)13-三體綜合征或母子Rh因子不合，評(píng)估膽囊增大的方式為該孕周對(duì)應(yīng)的膽囊最大切面測(cè)量的縱徑和前后徑大于相同孕周2倍標(biāo)準(zhǔn)差，本研究建立的孕16～40周胎兒膽囊二維測(cè)值正常參考范圍將有助于估測(cè)不同孕周膽囊的縱徑、前后徑是否偏離正常范圍，為診斷胎兒膽囊大小是否異常提供了量化標(biāo)準(zhǔn)。

膽囊為形態(tài)多變的空腔臟器，二維參數(shù)難以準(zhǔn)確地對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，容積測(cè)量更具有說(shuō)服力。近年來(lái)研發(fā)的XI-VOCAL容積測(cè)量技術(shù)，具有可重復(fù)性、準(zhǔn)確性高等的特點(diǎn)，適合臨床計(jì)算相關(guān)空腔臟器的容積[20-24],本研究對(duì)以上胎兒膽囊均行容積采集。本研究將通過(guò)胎兒容積測(cè)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，進(jìn)一步探索胎兒膽囊在發(fā)育過(guò)程中的重要意義。

4 結(jié)論

本研究獲得了成都地區(qū)13～40周胎兒膽囊的顯示率及16～40周胎兒膽囊二維測(cè)值的參考值范圍，對(duì)膽囊大小發(fā)育情況提供了量化指標(biāo)，為胎兒生長(zhǎng)發(fā)育提供了新指標(biāo)，同時(shí)還為妊娠期存在染色體異?？赡芴峁┝诵碌淖C據(jù)，對(duì)進(jìn)一步評(píng)估是否存在其他發(fā)育異常有著重要的臨床價(jià)值。