張 浩 許 建 俞小炯 龔 軍 周 瑤

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院·電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科，四川 成都 610072)

自1994年Seki等[1]首次報(bào)告超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺將微波天線置入瘤體內(nèi)治療小肝癌獲得成功以來(lái)，經(jīng)皮微波消融治療(Percutaneous Microwave Ablation，PMWA)通過(guò)對(duì)微波儀和天線的不斷改進(jìn)創(chuàng)新得到快速發(fā)展。肝細(xì)胞肝癌(Hepatocellular Carcinoma，HCC)是好發(fā)于肝臟最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是首選治療方案。但因?yàn)樾g(shù)后復(fù)發(fā)率高，很多患者術(shù)后需要二次治療。PMWA作為一種經(jīng)皮微創(chuàng)治療手段，現(xiàn)已常規(guī)應(yīng)用于肝臟腫瘤的治療[2-3]，特別是對(duì)直徑3cm以下肝臟占位，療效與手術(shù)相當(dāng)[4]，而對(duì)復(fù)發(fā)性肝癌的治療研究[5]，現(xiàn)也已逐步開(kāi)展中。但因?yàn)閺?fù)發(fā)肝癌患者病情相對(duì)復(fù)雜,相關(guān)合并癥較多，相關(guān)研究較少，應(yīng)用PMWA治療復(fù)發(fā)HCC的術(shù)后并發(fā)癥研究就更少。本研究回顧性分析2014～2016年期間我科收治的128例行微波消融治療的肝癌復(fù)發(fā)患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥情況，以總結(jié)相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月～2016年12月期間在我院診斷為HCC的患者資料，篩選出HCC術(shù)后復(fù)發(fā)并行PMWA的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)指南[6]。②單個(gè)腫瘤≤5cm，或多個(gè)腫瘤(個(gè)數(shù)≤5個(gè)，單個(gè)≤5cm)且直徑總和≤8cm。③不伴有大血管癌栓(門(mén)靜脈主干及主要分支、肝靜脈、下腔靜脈等)。④患者有手術(shù)意愿，能夠配合手術(shù)。⑤術(shù)前超聲檢查確認(rèn)有穿刺路徑。⑥血小板計(jì)數(shù)≥40×109/L，血漿凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time，PT)≤18s。 ⑦無(wú)其他合并腫瘤。⑧無(wú)影響全麻手術(shù)進(jìn)行的其他疾病。結(jié)果一共納入128例患者，其中男性96例(75.00%)，女性32例(25.00%)，平均年齡(51.52±9.67)歲。95例患者感染乙肝/丙肝，81例患者甲胎蛋白(alpha-fetal protein，AFP)≥400ng/ml，肝硬化患者93例，肝功Child A級(jí)82例，B級(jí)37例，C級(jí)9例。腫塊平均直徑(3.02±1.85)cm。98例(72.66%)為單發(fā)病灶，26例(20.31%))為兩個(gè)病灶，14例(7.03%)為3個(gè)以上病灶。

1.2 治療儀器 使用南京康友KY-2000型微波消融治療儀,微波頻率為2450MHz，輸出功率1～100 W;微波輻射電極系硬質(zhì)內(nèi)水冷針式，外徑1.8mm(14F)，長(zhǎng)18～20mm；彩超為美國(guó)GE-LOQIQ S8型。

1.3 治療方法 全組病例術(shù)前均確診復(fù)發(fā)，并行增強(qiáng)CT/MRI確定復(fù)發(fā)位置、體積和個(gè)數(shù)；術(shù)前一天，在超聲造影下確定最佳進(jìn)針部位和途徑；術(shù)中行靜吸復(fù)合全麻，尖刀切皮2mm后，消融針在彩超引導(dǎo)下穿刺，避開(kāi)大血管、膽道及附近重要器官組織，根據(jù)病灶位置和直徑選擇不同功率(80～100 W)和作用時(shí)間(6～12 min)進(jìn)行消融，術(shù)中超聲動(dòng)態(tài)觀察病灶固化效果。治療目標(biāo)：完全毀損腫瘤以及外周0.5 cm以上肝組織。對(duì)直徑>3cm病灶，采用多點(diǎn)位，外周向中央消融方式；對(duì)多發(fā)病灶，進(jìn)行多部位穿刺微波消融。消融結(jié)束后，常規(guī)退針同時(shí)，毀損針道，拔針，術(shù)區(qū)覆蓋無(wú)菌紗布。

1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后常規(guī)予保肝止血對(duì)癥處理，復(fù)查相關(guān)生化指標(biāo)；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT或MRI或超聲造影。術(shù)后并發(fā)癥按照Goldberg[7]定義：嚴(yán)重并發(fā)癥為并發(fā)癥出現(xiàn)以后，不接受治療，可能會(huì)危及生命，導(dǎo)致實(shí)質(zhì)性的損害或殘疾，護(hù)理等級(jí)提高或延長(zhǎng)住院1周以上，而其他并發(fā)癥被認(rèn)為是一般并發(fā)癥。消融效果判定：原病灶區(qū)域被消融區(qū)域完全覆蓋，邊緣清晰，無(wú)增強(qiáng)者為完全消融(complete ablation，CA)；消融區(qū)域邊緣模糊、內(nèi)部有增強(qiáng)、彩色多普勒檢查局部顯示有血流信號(hào)者為不完全消融。對(duì)消融不完全或其他部位復(fù)發(fā)患者，予以再次消融治療。術(shù)后隨訪采用門(mén)診隨訪及定期電話隨訪方式，2年內(nèi)每3個(gè)月門(mén)診復(fù)查1次增強(qiáng)CT或MRI及甲胎蛋白等以判斷治療效果；2年后每6個(gè)月復(fù)查1次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料用Z檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用2分割法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：a′=0.0125，以P<0.0125為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況及結(jié)果 全組128例患者164個(gè)病灶，共實(shí)施183次消融治療。其中112例136個(gè)病灶為完全消融，不完全消融病例均二期行完全消融滿意。在128例患者中，有41例為介入術(shù)后患者，介入次數(shù)在1～3次不等；17例有二次肝切除術(shù)病史；6例為二次肝切除聯(lián)合介入術(shù)患者；其余64例未行其他特殊治療。

2.2 并發(fā)癥及處理 術(shù)后一般并發(fā)癥，如發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐、高血壓等，均予以對(duì)癥治療后，1～3d左右即緩解；而對(duì)高血壓和血糖紊亂等，針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行相應(yīng)治療后緩解；對(duì)無(wú)癥狀胸腔積液7例，均保守治療后好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重并發(fā)癥包括：有癥狀的胸腔積液2例，肝功能不全3例，肝臟出血2例，肝膿腫1例，種植轉(zhuǎn)移1例；膽道損傷并發(fā)膽漏、肝衰導(dǎo)致死亡1例，一共10例，見(jiàn)表1。

2.2.1 術(shù)后并發(fā)胸腔積液9例，4例患者病灶在Ⅶ段，2例患者病灶位于Ⅷ段，2例病灶位于Ⅶ～Ⅷ段之間，1例患者病灶位于II段邊緣。9例患者中，2例術(shù)后第3d左右出現(xiàn)胸悶、氣緊等癥狀，彩超提示右側(cè)胸腔大量積液，在彩超引導(dǎo)下右側(cè)胸腔穿刺置管引流，3d左右復(fù)查彩超無(wú)明顯積液后拔除引流管；其余7例無(wú)癥狀胸腔積液患者均為術(shù)后常規(guī)復(fù)查胸片時(shí)，提示右側(cè)(6例)或左側(cè)(1例)胸腔積液，予以口服利尿劑等對(duì)癥支持后緩解。

2.2.2 3例肝功不全患者均為肝功Child C級(jí)，2例為多發(fā)病灶，術(shù)后出現(xiàn)膽紅素升高、部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)、腹水，均予以積極保肝退黃治療，肝功能緩慢恢復(fù)，病程延長(zhǎng)至術(shù)后3周到2個(gè)月不等。2例肝臟出血患者為乙肝后肝硬化門(mén)脈高壓患者，均為單發(fā)病例，1例肝功Child B級(jí)，PT 15.3s；1例C級(jí)，PT 16.1s，術(shù)后因失血性休克，腹腔穿刺抽出不凝血，積極再次手術(shù)止血，后痊愈出院。

表1 10例HCC復(fù)發(fā)患者PMWA術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥Table 1 HCC patients with severe complications after PMWA

2.2.3 1例肝膿腫患者既往有糖尿病病史，術(shù)后1個(gè)月訴反復(fù)高熱來(lái)院，復(fù)查增強(qiáng)CT提示右肝消融區(qū)域直徑5cm炎性包塊，考慮肝膿腫形成，遂彩超定位穿刺置管引流后緩解，引流1個(gè)月后，引流管無(wú)膿液流出，復(fù)查CT膿腫縮小，無(wú)明顯膿腔后拔管；術(shù)后2個(gè)月復(fù)查CT，膿腫完全消失。

2.2.4 1例種植轉(zhuǎn)移患者術(shù)后第6個(gè)月訴右季肋區(qū)疼痛，復(fù)查增強(qiáng)CT提示腹腔內(nèi)局部種植轉(zhuǎn)移；1例死亡患者病灶位于第一肝門(mén)，直徑3.5cm，消融時(shí)肝門(mén)膽管損傷，出現(xiàn)膽漏，后反復(fù)炎癥狹窄、膽管炎，膽汁性肝硬化并發(fā)肝衰，術(shù)后13個(gè)月死于多器官功能衰竭。

2.3 影響PMWA術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的單因素分析 結(jié)果表明，PMWA治療復(fù)發(fā)肝細(xì)胞肝癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥與腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目和實(shí)施年度分布有關(guān)(均P<0.05)，與患者年齡、性別、Child分級(jí)、是否肝硬化、AFP高低、是否乙肝/丙肝、病灶部位、既往治療史無(wú)關(guān)(均P>0.05)，見(jiàn)表2；同時(shí)也與消融時(shí)間長(zhǎng)短(Z=-0.754，P=0.223)及反復(fù)消融次數(shù)無(wú)關(guān)(Z=-1.022，P=0.825)。對(duì)實(shí)施年度進(jìn)一步兩兩比較，2014年度vs 2015年度：2=1.300，P=0.254；2014年度 vs 2016年度：2=5.074，P=0.024；2015年度 vs 2016年度：2=0.501，P=0.479，按照3組間兩兩比較的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，各年度間兩兩比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

本組患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為7.81%(10/128例)，病死率為0.78%(1/128例)，比文獻(xiàn)報(bào)道的PMWA術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率和病死率高(分別為2%～5.2%和0.3%～0.5%)[8-12]，但仍遠(yuǎn)低于HCC開(kāi)腹手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率(20%～50%)[13-14]?？傮w上，消融術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生可能與腫瘤直徑[9,12]和腫瘤數(shù)目[9,15]有關(guān)。Iida等[16]也認(rèn)為，腫瘤大小及多次反復(fù)消融是肝膿腫形成的重要危險(xiǎn)因素。特別伴有糖尿病等基礎(chǔ)免疫力低下的患者，圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素，可能對(duì)肝膿腫的預(yù)防有一定幫助[17]；而較大的腫瘤體積和肝功能Child B或C級(jí)是發(fā)生消融術(shù)后肝衰的危險(xiǎn)因素[12]。本組3例患者術(shù)后并發(fā)肝功能不全，瘤體直徑總和分別是4、5和6.5cm，且均為Child C級(jí)患者，術(shù)中為達(dá)到完全消融效果，消融體積較大，導(dǎo)致術(shù)后肝功能不全。因此，術(shù)前準(zhǔn)確把握消融指針，術(shù)中適當(dāng)控制消融體積，必要時(shí)行二期消融等措施，或可對(duì)預(yù)防此類(lèi)并發(fā)癥有一定幫助。

表2 影響PMWA術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥因素[n×(10-2)]Table 2 The related factors of serious complications after PMWA

PMWA術(shù)后出血是少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至可能危及患者生命。本組2例(1.56%)患者出現(xiàn)術(shù)后出血，與Mulier S[11]等報(bào)道2%相當(dāng)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)是穿刺孔活動(dòng)性出血，考慮與術(shù)中反復(fù)穿刺及針道消融不完全有關(guān)。因此，術(shù)中減少進(jìn)針次數(shù)，針道完全消融和術(shù)后密切隨訪是預(yù)防和控制此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)的主要措施[8,11]。而一般認(rèn)為，無(wú)癥狀胸腔積液不是嚴(yán)重并發(fā)癥[15,18]。但值得注意的是，本組9例術(shù)后發(fā)生胸腔積液的患者中，8例患者病灶位于右肝邊緣，靠近膈肌位置，提示類(lèi)似位置的消融治療可能會(huì)刺激膈肌，造成胸腔積液的產(chǎn)生。因此，對(duì)此類(lèi)患者必要時(shí)可以行人工腹水以減少膈肌的熱損傷。

關(guān)于PMWA術(shù)后種植轉(zhuǎn)移，Liwaghi[19]和Mulier[11]均認(rèn)為與病灶位于肝表面及術(shù)前穿刺活檢病史有關(guān)。本組有1例發(fā)生術(shù)后種植轉(zhuǎn)移，也與反復(fù)穿刺取樣有關(guān)。對(duì)于HCC術(shù)后復(fù)發(fā)患者，病理結(jié)果已經(jīng)不是必須。因此術(shù)前和家屬積極溝通，盡量避免或減少病灶穿刺取樣，同時(shí)術(shù)中對(duì)針道完全消融，包括皮下組織，可能會(huì)對(duì)減少種植轉(zhuǎn)移有一定意義。

有研究表明，肝門(mén)附近的腫瘤患者PMWA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于肝實(shí)質(zhì)腫瘤患者，同時(shí)肝門(mén)部位腫瘤PMWA治療后的復(fù)發(fā)率也較高[20-21]，因此對(duì)這種部位的消融治療就需要更加慎重。Wakamatsu等[22]回顧性研究了170例行消融治療的HCC患者資料，發(fā)現(xiàn)15例出現(xiàn)消融相關(guān)Glisson系統(tǒng)并發(fā)癥，總體生存時(shí)間降低，是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組1例死亡患者即是肝門(mén)部HCC復(fù)發(fā)，消融導(dǎo)致肝門(mén)膽管損傷，炎癥狹窄，最終引致肝硬化并發(fā)多器官功能死亡。因此，肝門(mén)處HCC的消融治療，宜在腹腔鏡下或開(kāi)腹消融為宜，術(shù)中行膽總管內(nèi)置管，生理鹽水快速?zèng)_洗等膽道降溫措施進(jìn)行[23]，或可一定程度上避免此類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生。

還有研究發(fā)現(xiàn)，早期PMWA治療年份也是發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[24]。本研究也證實(shí)，PMWA治療年份越早，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率越高，雖然進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析沒(méi)有相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但對(duì)才開(kāi)展PMWA治療的單位，需要更加重視，或可采用以下措施[8,21,23]來(lái)預(yù)防和控制PMWA術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生：①由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師，從肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)較小占位開(kāi)始。②術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，控制血糖、血壓等伴發(fā)疾病。③術(shù)中減少進(jìn)針穿刺次數(shù)(必要時(shí)無(wú)須活檢)。④對(duì)位于肝臟膈面或臟面部位病灶，采用人工胸水或腹水。⑤對(duì)于第一肝門(mén)病灶采用膽道降溫等措施。⑥退針時(shí)完全消融針道至皮下組織[24]。

4 結(jié)論

消融治療是一種安全有效的治療HCC 方法，是近年來(lái)臨床治療原發(fā)性肝癌的重要手段[8,25]，其局部腫瘤的治療率和遠(yuǎn)期生存率，與再次開(kāi)腹手術(shù)比較沒(méi)有差異，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低和住院時(shí)間更短[26]。同時(shí)PMWA作為一種微創(chuàng)治療方式，對(duì)多病灶、肝功能分級(jí)差、巴塞羅那分期晚的患者，更有優(yōu)勢(shì)[27]，更加適合HCC術(shù)后復(fù)發(fā)患者。但嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，影響到患者的身體健康，甚至危及生命。因此，只要術(shù)者術(shù)前嚴(yán)格把握消融指針，術(shù)中采取積極有效的預(yù)防措施，PMWA可以成為HCC術(shù)后復(fù)發(fā)患者治療的首選方式。