王春 張望平 金丹

(1. 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院麻醉科， 上海 210065；2.嘉興學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院麻醉科， 浙江 嘉興 314000)

隨著全身麻醉技術(shù)的發(fā)展，高位硬膜外阻滯臨床已較少使用。由于高位硬膜外麻醉易引起呼吸、循環(huán)抑制[1-5]，管理較為棘手，從而限制了它的廣泛應(yīng)用(也有人認(rèn)為穿刺風(fēng)險大而限制它的使用，筆者認(rèn)為腰段與胸段穿刺風(fēng)險一樣，本文僅供學(xué)術(shù)交流)。鑒于低濃度局麻藥復(fù)合阿片類藥物用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對呼吸、循環(huán)及運(yùn)動神經(jīng)阻滯幾乎無影響[6]，因此本文前瞻性、隨機(jī)、單盲研究了低濃度羅哌卡因復(fù)合芬太尼硬膜外麻醉在乳癌手術(shù)中的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)及患者知情同意。選擇ASA I～Ⅱ級，年齡35～65歲，行擇期乳腺癌改良根治術(shù)的女性患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40例。有嚴(yán)重心肺功能障礙疾病及椎管內(nèi)麻醉禁忌者排除。兩組患者一般資料具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of data of the patients

注：與對照組比較，P>0.05

1.2 麻醉方法 兩組患者入手術(shù)室前30min肌注咪達(dá)唑侖5mg，阿托品0.5mg。入室后開放靜脈通路，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)及脈搏氧飽和度(SpO2)。常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)T4～5椎間隙硬膜外穿刺成功后，注入2%利多卡因試驗量3ml無脊麻征象后,觀察組給0.2% 羅哌卡因+5μg/ml芬太尼混合液10ml，對照組給0.375%羅哌卡因10ml，每隔50 min后追加5ml。硬膜外穿刺均為高年資麻醉醫(yī)生實施。兩組術(shù)中右美托咪0.5μg·kg· h持續(xù)靜脈輸注，縫合皮膚時停藥。維持血流動力學(xué)參數(shù)值在20%基礎(chǔ)值范圍內(nèi)波動，收縮壓低于90mmHg (1kPa=7.5mmHg)時，加快輸液速度,必要時麻黃堿5mg靜脈注射;心率低于50次/min時，阿托品0.3mg靜脈注射。記錄T0(麻醉前)、T1 (切皮)、T2(手術(shù)60min)和T3(術(shù)畢)等時刻的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR及SpO2。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄硬膜外麻醉起效時間，麻醉平面，評估麻醉效果，椎管內(nèi)麻醉效果分級：I級,麻醉完善；無痛，肌松良好，安靜，為手術(shù)提供良好條件，心肺功能相對穩(wěn)定，血流動力學(xué)變化幅度在±20%范圍內(nèi)；Ⅱ級麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽引痛，需用鎮(zhèn)痛劑，血流動力學(xué)變化在±20%范圍上；Ⅲ級麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，呻吟躁動，輔助用藥后，情況有改善，但不夠理想，勉強(qiáng)完成手術(shù)；Ⅳ級需改用其它麻醉方法，才能完成手術(shù))[7]；監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)及脈搏氧飽和度，測量手術(shù)前后動脈血?dú)?；記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。呼吸抑制定義為鼻導(dǎo)管吸氧3L/min時SPO2<94%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉起效時間、效果比較 兩組間起效時間、效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較Table 2 Comparison of anesthesia effect in patients

注：與對照組比較，P>0.05

2.2 兩組患者各時間點(diǎn)SBP、DBP及HR比較 兩組間各時間點(diǎn)SBP、DBP及HR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)；觀察組硬膜外麻醉前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)；但對照組硬膜外麻醉前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，見表3。

2.3 兩組患者血?dú)夥治霰容^ 術(shù)畢時兩組間動脈氧飽和度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，而其它參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，見表4。

2.4 兩組間麻醉并發(fā)癥比較 觀察組無一例低血壓及呼吸抑制發(fā)生，對照組發(fā)生低血壓4例，呼吸抑制5例，但無其他并發(fā)癥。

3 討論

乳癌手術(shù)屬于胸壁手術(shù)，對肌松要求不高，完善的鎮(zhèn)痛完全可以滿足手術(shù)要求[8-12]。本文通過對0.2% 的羅呱卡因復(fù)合芬太尼硬膜外麻醉用于乳癌手術(shù)的觀察，發(fā)現(xiàn)高位硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛效果良好，無呼吸循環(huán)抑制發(fā)生。常規(guī)劑量的羅哌卡因用于上胸段硬膜外麻醉對呼吸功能仍有一定的影響。高位硬膜外阻滯對呼吸系統(tǒng)的影響, 主要取決于阻滯平面的高度和運(yùn)動神經(jīng)被阻滯的范圍, 尤以膈神經(jīng)的阻滯更為重要[13-15]。膈肌運(yùn)動主要由C2～C4頸神經(jīng)支配，并且膈神經(jīng)的阻滯與局麻藥濃度和容量有關(guān)。肺、支氣管和肺血管系統(tǒng)接受來自T1～T6胸段脊髓的支配[5]。然而硬膜外麻醉會產(chǎn)生節(jié)段性的運(yùn)動神經(jīng)阻滯，相對應(yīng)呼吸肌的運(yùn)動也會受到影響。低濃度羅哌卡因?qū)﹄跎窠?jīng)阻滯能力弱，對呼吸幾乎無影響。

表3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較Table 3 Comparison of hemodynamics of the patients

注：與對照組比較，①P<0.05

表4 兩組患者動脈血?dú)夥治霰容^Table 4 Comparison of arterial blood-gas in patients

注：與對照組比較，①P<0.05

高位胸段硬膜外麻醉，可廣泛阻滯交感神經(jīng)阻滯，引起呼吸循環(huán)抑制[16-17]、心動過緩、低血壓等不良反應(yīng)[18-19]。高位硬膜外麻醉對肺的血流動力學(xué)有影響，但肺主要受迷走神經(jīng)的支配，高位硬膜外麻醉對肺血管的直接影響很小。上胸段硬膜外阻滯，若阻滯范圍廣泛，使血管大量擴(kuò)張，血容量相對不足，引起低血壓。低濃度小劑量的胸段硬膜外神經(jīng)阻滯可抑制交感神經(jīng)的功能，使所支配區(qū)域血管擴(kuò)張，從而降低外周阻力，使血壓下降。在本研究中，觀察組由于胸段硬膜外腔神經(jīng)阻滯抑制了T1～5的心交感神經(jīng)的神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，從而降低心率，也使血壓下降。

羅哌卡因作為新的酰胺類長效局部麻醉藥被廣泛用于硬膜外麻醉，其低濃度時血壓波動小。羅哌卡因濃度越高，對循環(huán)的影響越明顯。當(dāng)復(fù)合芬太尼時，兩者具有協(xié)同作用，可以降低硬膜外羅哌卡因濃度。本研究結(jié)果顯示，觀察組由于羅哌卡因濃度低，對呼吸循環(huán)相對較少；對照組血流動力學(xué)變化較大與較大范圍交感神經(jīng)阻滯有關(guān)，硬膜外麻醉導(dǎo)致氧飽和度受影響，是因為較高劑量或濃度的局麻藥對呼吸肌運(yùn)動功能阻滯所致。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是胸腹部大手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的標(biāo)準(zhǔn)模式[20]。目前許多文獻(xiàn)證明，胸段硬膜外麻醉時，采用局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物可以提供更好的鎮(zhèn)痛，并且可以減少任何一種藥物單獨(dú)使用時的劑量及相關(guān)性副作用[21]。因此，低濃度羅哌卡因復(fù)合芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛作用完善，可完全滿足乳腺癌改良根治術(shù)的需要，且對呼吸循環(huán)無抑制作用。

4 結(jié)論

低濃度羅哌卡因復(fù)合芬太尼胸段硬膜外麻醉可安全用于乳癌改良根治術(shù),對呼吸循環(huán)無抑制作用，使高位硬膜外麻醉管理較為簡單，可供臨床參考。