陳思 劉瞾宇 曾毅 馬銳 董海龍

(解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科， 陜西 西安 710032)

舒芬太尼是目前臨床上常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)存在明顯的個(gè)體差異，但原因及機(jī)制目前不十分明確[1]。μ阿片受體是由人類OPRM1基因編碼的內(nèi)源性或外源性阿片類鎮(zhèn)痛藥物的主要作用靶點(diǎn)。OPRM1基因位于6號染色體(6q24～q25)上，有多個(gè)位點(diǎn)可發(fā)生突變，其中A118G是最常見的單核苷酸多態(tài)性突變位點(diǎn)(SNPs)之一[2]。有臨床研究顯示，這一突變顯著影響了阿片類藥物的臨床鎮(zhèn)痛效果。目前關(guān)于該基因多態(tài)性與阿片類藥物臨床效應(yīng)的報(bào)道多為對嗎啡及芬太尼的研究[3]。舒芬太尼與嗎啡等同屬阿片類藥物，其在術(shù)中麻醉維持及術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中應(yīng)用十分廣泛，但臨床發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛(patient-controlledanalgesia，PCIA)的需要量存在明顯的個(gè)體差異[4]，因此有必要研究OPRM1A118G多態(tài)性對舒芬太尼術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的影響。本研究擬通過觀察OPRM1A118G多態(tài)性對喉癌患者術(shù)后舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛效果的影響，以探討引起舒芬太尼藥效學(xué)個(gè)體差異的遺傳因素，為臨床舒芬太尼個(gè)體化用藥提供參考和依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 經(jīng)由西京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，選擇120例擇期全麻下行喉癌根治術(shù)的患者，在充分告知的情況下簽署知情同意書。患者年齡40～70歲，體重50～75kg，身高163～181cm， ASAⅡ～Ⅲ級，全部行術(shù)后舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛。排除既往有酗酒史、吸毒史、冠心病史、腎臟病史、肝臟病史、長期使用鎮(zhèn)痛藥物及術(shù)前1個(gè)月內(nèi)服用過CYP3A4酶等誘導(dǎo)劑或抑制劑[5]的患者。

1.2 麻醉方法 患者入室前均不術(shù)前用藥，入室后連接監(jiān)護(hù)儀(PHILIP)監(jiān)測生命體征：心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)等，Narcotrend腦電監(jiān)測儀(MT公司，德國)監(jiān)測麻醉深度和鎮(zhèn)靜水平(NT值)。開放左側(cè)上肢頭靜脈后恒速輸注復(fù)方乳酸林格鈉氏液，以補(bǔ)充術(shù)前禁飲缺失的液體量。局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管以監(jiān)測有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)(BP、DP、MAP)。面罩吸氧4L/min(Fi02100%)，在局麻下行氣管切開，置入氣管導(dǎo)管后連接麻醉機(jī)(Drager，德國)輔助呼吸。全麻誘導(dǎo)：靜脈靶控輸注丙泊酚，初始血漿靶濃度3.0 μg/ml，以0.2 μg/ml的濃度遞增，直至患者意識消失(睫毛反射消失)，靜脈緩慢注射舒芬太尼0.2 μg/kg，待患者意識消失后給予羅庫溴銨0.6 mg/kg，控制呼吸，調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在33～42 mmHg。術(shù)中麻醉維持：靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg·min、七氟烷2 %～3 %吸入，間斷靜脈注射羅庫溴銨維持肌肉松弛，術(shù)中根據(jù)Narcotrend數(shù)值調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度，使NT值維持在40～60[6]。術(shù)中若出現(xiàn)低血壓(收縮壓≤90～80mmHg或MPA≤65～60mmHg，持續(xù)1 min以上)先加快輸注乳酸林格鈉或萬汶糾正，如無效則靜脈注射鹽酸麻黃素5～10 mg。出現(xiàn)心動(dòng)過緩(心率≤50次/min)給予單次阿托品0.5g靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)。手術(shù)結(jié)束時(shí)暫停所有麻醉藥物，直至患者意識清醒，自主呼吸恢復(fù)及睜眼后，行疼痛視覺模擬評分(VAS)并記錄。所有患者接鎮(zhèn)痛泵行舒芬太尼PCIA。

1.3 基因型檢測 術(shù)前采集靜脈全血3 ml(一次性EDTA抗凝紫帽真空抽血管)，于4 ℃低溫保存(保存時(shí)間≤24 h)。在1.5 ml離心管中加入1.0 ml 1×NH4Cl預(yù)處理液(用于裂解紅細(xì)胞)，吸取200 μl混勻的全血，室溫下靜置5 min，待液體顏色變?yōu)槌吻宓募t色后放入離心機(jī)以3000 rpm離心5 min，將上層透明紅色的液體吸取干凈，向管底富集有白細(xì)胞的離心管中加入30 μl耀金保(核酸純化試劑)，混勻，室溫下靜置30～60 min后檢測。向相應(yīng)的耀金分(測序反應(yīng)通用試劑盒)試劑中加入1.5 μl處理后的白細(xì)胞樣本上機(jī)檢測基因型(TL998A熒光檢測儀，西安天隆科技有限公司)。根據(jù)OPRM1A118G基因型檢測結(jié)果將患者分為3組：野生型純合子型(A/A)、突變型雜合子型(A/G)和突變型純合子型(G/G)[7]。

1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)痛泵(奧美AM3300便攜式PCA泵，Auto Med公司，韓國)內(nèi)藥液配方為：舒芬太尼100 μg及托烷司瓊5 mg，加生理鹽水稀釋至100 ml。PCIA設(shè)置：舒芬太尼背景劑量1.0 ml/h，PCA劑量0.4 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。VAS評分≤3分被視為鎮(zhèn)痛有效，記錄術(shù)后24、48 h舒芬太尼的消耗量和相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生(惡心嘔吐、頭暈嗜睡)情況[8]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 3組患者年齡、體重、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者一般情況比較Table 1 Comparison of the general condition in the three groups

2.2OPRM1A118G多態(tài)性與術(shù)后舒芬太尼消耗量 術(shù)后24、48 h舒芬太尼消耗量3組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，G/G組高于A/G組和A/A組，A/G組和A/A組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 術(shù)后48 h 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 3組術(shù)后不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

Table2Comparisonofthedosageofsufentanilat24hand48hafteroperation

時(shí)間A/A組A/G組G/G組24h24.04±18.725.09±20.1②29.07±20.6①48h48.06±22.650.01±19.3②55.03±21.5①

注：與A/A、A/G組比較，①P<0.05；與A/A組比較，②P>0.05

表33組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n)

Table3Comparisonofpostoperativeadversereactionsinthethreegroups

不良反應(yīng)A/A組A/G組G/G組惡心嘔吐263129頭暈嗜睡182217

3 討論

舒芬太尼是目前臨床上常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，主要作用于μ阿片受體，雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由于與μ阿片受體的結(jié)合力強(qiáng)于芬太尼，因此不僅鎮(zhèn)痛效果更加強(qiáng)大，且作用時(shí)間也更持久。但舒芬太尼的臨床鎮(zhèn)痛效應(yīng)存在較為明顯的個(gè)體差異，原因尚不十分明確[9]。

OPRM1基因是目前研究阿片類鎮(zhèn)痛藥物遺傳差異的主要目標(biāo)基因，其多態(tài)性是影響阿片類藥物臨床效果的重要因素之一。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)OPRM1基因存在100多個(gè)基因多態(tài)性位點(diǎn)，其中以A118G(A→G)位點(diǎn)最為常見，突變頻率最高。OPRM1A118G突變是位于外顯子的118 bp處的腺苷酸(A)被鳥苷酸(G)所替代，該等位點(diǎn)突變導(dǎo)致細(xì)胞外μ受體的N末端的第40位天冬酰胺(Asn)被天冬氨酸(Asp)所替代，導(dǎo)致突變型純合子的細(xì)胞外受體相對于野生型純合子的細(xì)胞外受體丟失了一個(gè)糖基化位點(diǎn)，此突變對于阿片類藥物臨床鎮(zhèn)痛效果的影響十分顯著[10]。目前關(guān)于OPRM1基因多態(tài)性與阿片類藥物效應(yīng)尤其是舒芬太尼的臨床效應(yīng)報(bào)道并不多見。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24、48 h舒芬太尼消耗量3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，GG組明顯高于AG組和AA組，AG組和AA組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示在相同的術(shù)后鎮(zhèn)痛程度下，120例患者術(shù)后24 h 和48 h舒芬太尼用量存在明顯的個(gè)體差異，突變型純合子的舒芬太尼需求量相對于野生型純合子和突變型雜合子型更大，這與絕大多數(shù)的此類臨床試驗(yàn)研究相一致[11]。有研究報(bào)道[12]，腹部手術(shù)后GG型比AA、AG型患者需求的阿片類藥物的用量更大；Kenichi Fukuda等[13]的研究報(bào)道稱，在整形手術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療過程中，攜帶G等位基因的患者對阿片類藥物相對不敏感，鎮(zhèn)痛效應(yīng)相對減弱，這提示了OPRM1A118G基因型多態(tài)性可影響患者術(shù)后阿片類藥物的使用劑量及療效。

一些尸檢報(bào)告稱[14]，OPRM1118G等位基因的受體mRNA水平比118A基因型低1.5～2.5倍水平;在倉鼠卵巢細(xì)胞表面，118G型的細(xì)胞外μ受體糖蛋白水平比118A型低10倍左右；Ikeda K等[15]的分子研究假設(shè)稱，細(xì)胞外N末端第40位天冬酰胺的突變，可能導(dǎo)致機(jī)體在受到傷害性刺激情況下更加依賴于內(nèi)源性阿片肽(如內(nèi)嗎啡肽、腦啡肽等)與受體的結(jié)合，從而降低了外源性阿片藥物與受體的結(jié)合效率，導(dǎo)致外源性阿片藥物臨床效果降低，用量增大。這可以從分子水平上解釋了GG型患者舒芬太尼的消耗量增加的原因。

但Carmen Walter[16]的薈萃分析稱，在臨床治療疼痛和麻醉維持過程中，許多因素如性別、潛在的疾病、年齡和臨床用藥對阿片類藥物鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響相比與OPRM1基因型更大。而體內(nèi)的一些已知的抗阿片系統(tǒng)，諸如孤啡肽[17]、谷氨酸[18]系統(tǒng)等以及一些神經(jīng)遞質(zhì)如P物質(zhì)[19]、降鈣素基因相關(guān)肽[20-21]等在試驗(yàn)中已經(jīng)證實(shí)起著調(diào)節(jié)阿片類藥物敏感性的作用，這使得在臨床研究中OPRM1A118G基因多態(tài)性對阿片藥物臨床效果的影響占比顯著降低，諸多報(bào)道甚至懷疑OPRM1A118G基因型多態(tài)性對阿片類藥物療效影響的可能性。因此，本試驗(yàn)通過控制復(fù)雜的變量因素，如樣本OPRM1A118G基因型的分布(符合哈迪-溫伯格平衡)，患者的年齡、體重指數(shù)、手術(shù)和麻醉時(shí)間以及其他麻醉藥物用量，將PCA中舒芬太尼的用量作為唯一變量，使本試驗(yàn)更加具有針對性。

4 結(jié)論

OPRM1A118G基因多態(tài)性是引起喉癌患者術(shù)后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛效果差異的遺傳因素之一。在此類患者術(shù)中麻醉維持和術(shù)后鎮(zhèn)痛治療過 程中，建議麻醉醫(yī)師對患者進(jìn)行OPRM1A118G基因型檢測 ，并將其作為指導(dǎo)阿片類藥物臨床使用的依據(jù)，為阿片類藥物的臨床個(gè)體化應(yīng)用開辟新的路徑。