吳賓雁 陳麗笙 林嵐

摘要：不孕影響婦女的身心健康甚至影響家庭和睦，從古至今研究者甚多，《傅青主女科》有關(guān)不孕共舉十證，其中“瘦人不孕”為其中一證，筆者就“瘦人不孕”的病因病機及治療進行論述，并分析“瘦人不孕”與多囊卵巢綜合征（PCOS）所導(dǎo)致不孕癥的關(guān)系。

關(guān)鍵詞：瘦人不孕;多囊卵巢綜合征;《傅青主婦科》

中圖分類號：R271.14 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）08-0100-02

1 瘦人不孕內(nèi)涵

1.1 病因病機 瘦人不孕，《傅青主女科》[1]認為瘦人不孕的機理多由于瘦人多火，易肝氣不舒，抑郁化火，泄精則水愈少而火愈熾，水雖制火，而腎水易乏，腎精虧虛，母病及子，肝失所養(yǎng)，肝氣不舒，而致水乏木燥，精血虧損，胞脈失養(yǎng)，沖任閉阻，不能成孕。

1.2 治法方藥 治法上，傅氏以為應(yīng)補腎和血，養(yǎng)精平肝，方用養(yǎng)精種玉湯。該方以熟地黃為君，取其滋補陰血，補腎填精之效，加用山萸肉補腎固精;當(dāng)歸養(yǎng)肝血以制肝火，白芍養(yǎng)血、和營、柔肝，歸芍相配資肝木而平肝火，全方共奏補腎精，平肝火之功，使精血充、沖任固，方能攝精成孕。

2 瘦人不孕與多囊卵巢綜合征（PCOS）的關(guān)系

臨床上，PCOS多表現(xiàn)為肥胖型，但也有表現(xiàn)為非肥胖型，有研究證明后者高雄激素血癥顯著高于前者。雄激素顯著增高是PCOS代表性的病理之一，表現(xiàn)為痤瘡、多毛、口干、大便秘結(jié)等陽偏盛現(xiàn)象;陽盛陰傷，陰虛更甚，如此反復(fù)循環(huán)，終致陰陽失衡。不孕、月經(jīng)失調(diào)仍為非肥胖型PCOS的主要表現(xiàn)。腎主藏精，為先天之本，是生殖軸的主導(dǎo)，為沖任之根本?！端貑枴ど瞎磐ㄌ煺摗分性疲骸岸叨旃镏?，任脈通…故形壞而無子也?！敝柑旃锱c月經(jīng)及生子有密切的聯(lián)系，而天癸由腎產(chǎn)生，腎氣虧虛，天癸不能正常發(fā)揮作用，則月經(jīng)不能按時而至，故而無子。據(jù)傅青主提出“經(jīng)水出諸腎”、“經(jīng)本于腎”的理論，可得月經(jīng)失調(diào)、不孕多與腎虛有關(guān)。肝臟藏血，調(diào)節(jié)氣機，疏泄乃常，具有調(diào)節(jié)血量和氣機的作用，與月經(jīng)密切相關(guān)，故婦人以肝為先天;肝血不足，血不生精，生殖之精無源以生，氣機不暢易致血瘀，沖任胞宮瘀阻不通，不通則卵子無法排出，故致不孕;肝火偏亢，木火刑金，則表現(xiàn)為痤瘡、毛發(fā)增多之肺陰虧虛之象。而肝為腎之子，肝腎同源，共化精血，共同為月經(jīng)來潮提供物質(zhì)保障，腎水虧損，母病及子，水不涵木，木燥水乏，加之瘦人多火，肝郁易化火，表現(xiàn)為以上諸癥。由上可得為非肥胖型PCOS發(fā)病主因腎虛肝郁，腎水虧損導(dǎo)致肝木失養(yǎng)，精血俱虛，無力攝精，受孕失機，與《傅青主女科》瘦人不孕的病機相同。

3 臨床意義

傅氏的“瘦人不孕”對后代有著較深的影響。唐培培[2]搜集PCOS病人237例，分析雄激素水平（T）與證型的關(guān)系，得出腎陰虛型PCOS病人T程度較其他型PCOS病人明顯升高。劉新敏等[3]以滋腎瀉火為治法，治療30例腎陰虛火旺型PCOS高T病人，研究證實滋腎瀉火法能有效降低T，減輕高T的臨床表現(xiàn)，且在促排卵方面具有優(yōu)勢。韓延華教授提出治療PCOS應(yīng)以補腎活血，疏肝理氣為主，他認為PCOS的發(fā)病與肝腎聯(lián)系緊密，腎虛肝郁為其基本病機，故治療應(yīng)以補腎平肝為本[4]。楊正望[5]認為PCOS以腎虛為本，肝郁為標(biāo)，以歸腎丸治療腎虛肝郁型PCOS病人30例，總有效率達87.6%，妊娠率較對照組高?？梢?，補腎平肝在治療PCOS不孕有著重要的意義，腎水充足，肝木得資，精血充足，沖任二脈功能正常，方可攝精成孕。

4 醫(yī)案舉例

患者，女，31歲，就診時間：2017年8月25日。主訴：月經(jīng)后期3年，未避孕未孕2年。（3～4/50～60）lmp：2017年8 月18日，量較少，色暗紅，夾有血塊，伴腰酸，平素性急易怒，口干，大便2～3日一行，質(zhì)較硬，舌暗紅少苔，脈沉細數(shù)。體格檢查：臉部痤瘡多，體毛多，身高1.65 m，體重49 kg，BMI：17.63;婦科檢查：未見異常;輔助檢查：彩超：雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變，未見優(yōu)勢卵泡;性激素：LH：1.77 IU/L，F(xiàn)SH：6.89 IU/L，T：1.9 ng/L，P：0.53 μg/L，E2：47 ng/L，PRL：8.78 μg/L。中醫(yī)診斷：病名：1.不孕癥;2.月經(jīng)后期。證型：腎陰虧虛，肝火亢盛證。西醫(yī)診斷：1.不孕癥;2.多囊卵巢綜合征。

此乃陰虛火旺之人，月經(jīng)后期乃因陰精虧虛，沖任不充，血海不滿;腎水虧虛，肝失涵養(yǎng)，肝火偏亢，母病及子，肺陰不足，則發(fā)面部痊瘡、全身多毛;陰液虧虛故大便干結(jié)。治當(dāng)補腎填精，平肝瀉火，方選自擬方。處方：熟地黃12 g，山茱萸12 g，白芍10 g，當(dāng)歸9 g，杜仲12 g，菟絲子15 g，山藥12 g，柴胡12 g，青皮6 g，炙甘草6 g，10劑，日1劑，水煎服，分兩次溫服。

服上方后患者訴腰酸、咽干口燥癥狀較前好轉(zhuǎn)，知藥已對癥，守方繼進，于2017年9月29日月經(jīng)來潮，藥后經(jīng)量較前增多，臉部痤瘡減少，舌脈有改善，如此治療四個月經(jīng)周期，月經(jīng)按時來潮，以上諸癥較前均有好轉(zhuǎn)。2018年3月15日因停經(jīng)44 d復(fù)診，測尿HCG（+），彩超示：宮內(nèi)早孕。

按：本例證屬腎陰虧虛，肝郁火亢，因腎陰虧虛，肝失涵養(yǎng)，精血乏源，沖任虧虛，血海不能按時滿溢，導(dǎo)致月經(jīng)不能按期而至，水枯木燥，肝氣不舒，本例患者BMI小于18，瘦人多火，易郁而化火，故治療重在補腎益陰為主，佐以平肝瀉火，該方君以熟地黃，配合山藥、山茱萸、菟絲子，功在補腎益陰;柴胡、青皮、白芍理氣疏肝;當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，寓補于清瀉之中，方中以補腎益陰為主，血旺則肝自養(yǎng)，肝得充則肝火漸消，全方使精血有源，沖任調(diào)暢，終能攝精成孕。

5 小結(jié)

《傅青主女科》明確指出了“瘦人不孕”的病因病機及治法方藥，為腎虛肝郁不孕提供診療思路。PCOS患者的月經(jīng)后期、不孕及多毛、痤瘡等高雄激素表現(xiàn)，正符合“瘦人不孕”的臨床特點。腎精虧虛，肝氣失于疏泄，腎中精氣藏瀉不當(dāng)，腎精益虧，母病及子，肝氣更加不能疏泄，如此惡性循環(huán)，形成水乏木燥之證。《傅青主女科》的“瘦人不孕”為治療腎虛肝郁型PCOS提供了治療思路，PCOS起病多因，癥狀多樣，涉及多個系統(tǒng)，與現(xiàn)代女性生活、工作等所處的環(huán)境密切相關(guān)，致氣血陰陽失調(diào)、臟腑功能紊亂。中醫(yī)治療PCOS具有一定的優(yōu)勢，值得進一步研究和推廣使用。

參考文獻：

[1]傅山.傅青主女科歐陽兵[M].北京：人民衛(wèi)生出 版社，2006.

[2]唐培培，談勇.多囊卵巢綜合征中醫(yī)證型分布規(guī)律及性激素水平、糖代謝特點[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，36（7）：801-805.

[3]劉新敏，劉睿，徐信，等.滋腎瀉火中藥治療多囊卵巢綜合征高睪酮血癥30例[J].世界中醫(yī)藥，2015，10（7）：1013-1016.

[4]蔡淑俠，韓延華，馮聰，等.韓延華教授診治多囊卵巢綜合征經(jīng)驗[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，33（4）：563-565.

[5]楊正望，趙娜，全春梅，等.歸逍方治療腎虛肝郁型多囊卵巢綜合征臨床研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，36（7）：58-61.

（收稿日期：2018-05-07）