張來(lái)英 郭亞婷

摘要：目的 觀察自擬調(diào)和營(yíng)衛(wèi)湯加減治療兒童反復(fù)發(fā)作的皮膚型過(guò)敏性紫癜的臨床研究。方法 將確診反復(fù)發(fā)作的皮膚型過(guò)敏性紫癜的患兒90例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各45例。對(duì)照組采用常規(guī)西藥口服治療，觀察組在口服西藥的同時(shí)予以加用自擬調(diào)和營(yíng)衛(wèi)湯加減治療，觀察臨床療效并統(tǒng)計(jì)2組患兒紫癜消退的時(shí)間，以及治療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的次數(shù)。結(jié)果 觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患兒紫癜消退的時(shí)間明顯較短，且觀察治療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的次數(shù)明顯較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)湯加減聯(lián)合常規(guī)西藥治療兒童反復(fù)發(fā)作的皮膚型過(guò)敏性紫癜臨床療效可靠，可快速改善臨床癥狀，并減少反復(fù)發(fā)作的次數(shù)。值得進(jìn)一步觀察研究。

關(guān)鍵詞：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)湯加減;反復(fù)發(fā)作;兒童皮膚型過(guò)敏性紫癜;臨床觀察

中圖分類號(hào)：R544+.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2018）08-0044-03

過(guò)敏性紫癜在兒科屬于常見的一種疾病，其又稱作許蘭-亨諾血管炎，本病是一種主要累及微小血管的變態(tài)反應(yīng)性血管炎，多好發(fā)于兒童，臨床表現(xiàn)的主要特征為皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，稍凸出皮面，血常規(guī)顯示血小板不減少等，部分紫癜臨床可伴隨有腹痛、胃腸道出血、關(guān)節(jié)腫痛和腎臟損害等表現(xiàn)[1]，以皮膚型過(guò)敏性紫癜多見。近10年來(lái)，由于社會(huì)環(huán)境及食品問(wèn)題等因素，過(guò)敏性紫癜的發(fā)病率居高不下，病情容易出現(xiàn)反復(fù)，這極大影響患兒的身心健康?，F(xiàn)代病理研究顯示其發(fā)病機(jī)制尚未確定，只是提出紫癜的發(fā)作可能與感染、免疫、遺傳等因素相關(guān)，目前西醫(yī)主要是予以抗過(guò)敏等對(duì)癥治療，無(wú)法根治且容易復(fù)發(fā)。本病在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中證屬“斑毒”、“肌衄”“葡萄疫”等范疇[2]。長(zhǎng)期以來(lái)臨床中醫(yī)師發(fā)揮中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)，對(duì)本病進(jìn)行辨證論治常常收到較滿意的療效。故現(xiàn)提倡中西醫(yī)結(jié)合治療本病，在急性發(fā)作期以西醫(yī)為主，中醫(yī)為輔;緩解期以中醫(yī)為主。此次研究采用以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法為基礎(chǔ)對(duì)反復(fù)發(fā)作的皮膚型過(guò)敏性紫癜進(jìn)行辨證論治，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 90例患兒為2015年9月—2017年9 月期間本院兒科門診的確診為皮膚型過(guò)敏性紫癜且反復(fù)發(fā)作大于等于2次的患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組45例和對(duì)照組45例。初次就診時(shí)年齡最小的為3歲，最大的為14歲，觀察組中男24例，女21例，年齡小于5歲有10例，6～8歲有22例，大于9歲的有13例，平均歲數(shù)為（8.6±3.1）歲，平均病程為（7.28±3.42）;對(duì)照組中男25例，女20例，年齡小于5歲有11例，6～8歲有23例，大于9歲的有11例，平均（8.2±2.93）歲，平均病程為（7.33±3.38）。2組患兒在年齡、性別以及病程方面，無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015年《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[1]標(biāo)準(zhǔn)擬定，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證分型標(biāo)準(zhǔn)均參照《中醫(yī)兒科學(xué)》[3]標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且確診為皮膚型紫癜，不伴有腹痛、胃腸道出血、關(guān)節(jié)腫痛和腎臟損害的;年齡在3～14歲;家長(zhǎng)簽署知情同意書且能夠配合治療和隨診觀察的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于3周歲，或大于14周歲者;首次發(fā)病者;伴隨嚴(yán)重的并發(fā)癥者;因各種原因終止治療或不能耐受口服中藥制劑者或者胃腸道癥狀較重者;資料不全等影響療效判斷者。

1.3 治療方法 （1）對(duì)照組：常規(guī)進(jìn)行抗過(guò)敏、減少毛細(xì)血管滲透和抗血小板聚集治療，予以口服鹽酸西替利嗪滴劑（仙特明，比利時(shí)聯(lián)合化工集團(tuán)醫(yī)藥部生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：H20020435，規(guī)格：10 mL：100 mg）、葡萄糖酸鈣口服溶液（三精葡萄糖酸鈣口服溶液，哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：H10910063，規(guī)格：10 mL×12支;1 mL：100 mg）和雙嘧達(dá)莫片（潘生丁，蘇州長(zhǎng)征-欣凱制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：H20054225，規(guī)格：片劑：25 mg）治療，及其他對(duì)癥支持治療，上述西藥的劑量嚴(yán)格按照使用說(shuō)明，常規(guī)服用。治療療程為4周。（2）觀察組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用自擬調(diào)和營(yíng)衛(wèi)湯加減治療（藥物組成為：黃芪25 g，桂枝12 g，白芍12 g，生姜6 g，大棗10 g，甘草5 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，紫草10 g，葛根12 g，蟬蛻10 g，隨證加減：風(fēng)熱傷絡(luò)證：加薄荷12 g，金銀花10 g，連翹10 g;血熱妄行證：加水牛角12 g，赤芍10 g，白毛根10 g;氣不攝血證：加黨參12 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g;陰虛火旺證：減去生地黃，加熟地黃12 g，黃柏10 g，牛膝10 g），用法用量：每日1 劑，分2次服用（本研究采用的免煎中藥制劑是由江陰天江藥業(yè)有限公司提供的中藥配方顆粒），根據(jù)不同年齡調(diào)整藥物劑量，3～5歲患兒使用上述劑量的2/3，大于等于6歲的患兒使用上述劑量。治療療程為4周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組的臨床療效并統(tǒng)計(jì)2組患兒皮膚紫癜消退的時(shí)間，以及治療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的次數(shù)。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]制定。臨床治愈：皮膚紫癜、紫斑消失;臨床有效：皮膚紫癜、紫斑明顯減少;臨床無(wú)效：皮膚紫癜、紫斑無(wú)明顯改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的結(jié)果進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)性分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，呈正態(tài)分布方差齊，則選用t檢驗(yàn)，方差不齊的2組數(shù)據(jù)比較采用校正t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。設(shè)定P<0.05為具有顯著性差異，P<0.01具有高度顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒臨床療效比較 見表1。2組患兒治療4周后臨床療效有顯著差異（P<0.05），觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。

表1 2組臨床療效比較n（%）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 2組患兒皮膚紫癜消退的時(shí)間比較 見表2。2組患兒治療后皮膚紫癜消退的時(shí)間進(jìn)行組間比較有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），觀察組皮膚紫癜消退的時(shí)間明顯短于對(duì)照組。

表2 2組患兒治療后皮疹消退時(shí)間比較（x±s）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 2組治療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的次數(shù)比較 見表3。2組患兒治療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的次數(shù)進(jìn)行組間比較有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05，觀察組治療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的次數(shù)明顯少于對(duì)照組。

表3 2組患兒治療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

過(guò)敏性紫癜至今尚無(wú)明確有效的治療方案，其機(jī)理至今尚未闡明，臨床癥狀復(fù)雜多樣且容易反復(fù)發(fā)作，臨床治療本病難以取得良好的療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究對(duì)過(guò)敏性紫癜的發(fā)病機(jī)制目前的共識(shí)是由于相關(guān)的免疫因素介導(dǎo)的血管炎癥性反應(yīng)，而反復(fù)發(fā)作的過(guò)敏性紫癜的病因多與感染及患兒免疫功能紊亂有關(guān)[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在臨床上除了使用抗過(guò)敏、減少毛細(xì)血管滲透和抗血小板聚集等治療外，對(duì)腹型紫癜、關(guān)節(jié)型紫癜的西醫(yī)治療手段有使用糖皮質(zhì)激素，而對(duì)腎臟受累時(shí)考慮使用免疫抑制劑，但糖皮質(zhì)激素?zé)o法阻止紫癜的復(fù)發(fā)，且西藥長(zhǎng)期的使用容易帶來(lái)較多的副作用，在臨床上對(duì)過(guò)敏性紫癜進(jìn)行中醫(yī)的辨證論治是非常必要的，在減少副作用以及提高療效方面需要中醫(yī)藥發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，采用中醫(yī)藥治療，以補(bǔ)充西醫(yī)藥的不足。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)有許多對(duì)紫癜的病因、病機(jī)及用藥相關(guān)的描述，歷代醫(yī)家也不斷地對(duì)紫癜進(jìn)行研究，諸醫(yī)家認(rèn)為過(guò)敏性紫癜證屬“紫斑”及“血證”，急性發(fā)作期多與風(fēng)熱之邪外侵，且與素體內(nèi)蘊(yùn)熱毒有關(guān)。而反復(fù)發(fā)作的，頑固不愈的皮膚紫癜的病因病機(jī)，首因先天的稟賦不足，臟腑嬌弱，腠理疏松，表虛而衛(wèi)氣不固，易受風(fēng)熱之邪外侵，致衛(wèi)氣外泄，營(yíng)陰不得內(nèi)守，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱導(dǎo)致氣血失和，氣不固血，血離脈絡(luò)，瘀血積聚，故而出現(xiàn)皮膚紫癜。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論中，營(yíng)衛(wèi)氣血津液學(xué)說(shuō)是諸多辨證理論的核心基礎(chǔ)和要點(diǎn)，其中營(yíng)衛(wèi)在臟腑經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系中處于關(guān)鍵的位置，營(yíng)衛(wèi)氣化的失和，容易導(dǎo)致血?dú)馕蓙y，而出現(xiàn)各種病理變化。故而在臨床辨證治療時(shí)筆者注意運(yùn)用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法治療各種病癥，特別對(duì)于一些慢性疾病，在調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證論治，常能取得標(biāo)本兼顧的療效。此次對(duì)于反復(fù)發(fā)作的皮膚型過(guò)敏性紫癜的臨床研究亦是以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法為基礎(chǔ)治則進(jìn)行辨證論治，本研究采用的自擬方其治療總則為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、益氣通陽(yáng)、活血化瘀，方中重用黃芪為君藥，其性味甘，微溫。歸脾、肺經(jīng)。此藥為補(bǔ)氣之圣藥，其意在補(bǔ)氣生血，通陽(yáng)之時(shí)亦可固衛(wèi)，能增強(qiáng)體質(zhì)而以達(dá)扶正祛邪之功?，F(xiàn)代藥理研究顯示黃芪含有許多種活性成分，其藥理作用廣泛，特別是對(duì)于免疫系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用，其臨床用于治療多種與免疫功能失調(diào)有關(guān)的疾病[6-7]。方中桂枝湯為臣藥，桂枝湯出自張仲景的《傷寒論》的經(jīng)典名方，此方為仲景之群方之魁，為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之良方。本方雖然只有五味藥（桂枝、白芍、生姜、大棗、甘草），但其配伍嚴(yán)謹(jǐn)，散中有補(bǔ)?，F(xiàn)代藥理研究表明桂枝湯具有抗炎和調(diào)節(jié)免疫功能的作用[8]。君臣相輔相成，諸藥共起調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、益氣通陽(yáng)之效。而方中生地黃性味甘、苦、寒，歸于心、肝、腎經(jīng)，其擅治熱入營(yíng)血，有涼血止血之功，現(xiàn)代藥理研究顯示生地黃具有止血以及提高免疫功能等作用[9];牡丹皮性味苦、辛，微寒。歸心、肝、胃經(jīng)。能清熱涼血，活血散瘀，退蒸。現(xiàn)代藥理研究表明牡丹皮具有抗炎及激活免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬能力，還有抗變態(tài)反應(yīng)等功效[10]。此兩藥合用均為佐藥，能夠調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，可達(dá)清熱涼血、活血散瘀及止血之效。方中紫草、葛根和蟬蛻同為佐藥，紫草性味甘、咸、寒，能夠清熱解毒，涼血，活血，透疹。葛根性味甘、辛、涼，有發(fā)表解肌，透疹，升陽(yáng)之效。而蟬蛻性味甘、咸、涼，能夠疏散風(fēng)熱，透疹，息風(fēng)止痙。三藥皆為透疹之良藥，對(duì)于遷延難愈的肌表斑疹有顯效。相關(guān)藥理研究顯示，紫草具有抗病原微生物的作用及抗炎作用[11-12]。葛根具有改善微循環(huán)，提高免疫功能等藥效[13]。蟬蛻具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)及抗過(guò)敏等作用[14]。諸藥合用，從西醫(yī)藥理學(xué)方面能夠起到調(diào)節(jié)免疫功能、抗炎、抗過(guò)敏及活血止血改善微循環(huán)等方面的作用，從中醫(yī)辨證論治方面可達(dá)到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、益氣通陽(yáng)、活血化瘀的結(jié)果，本研究以此為基礎(chǔ)，并對(duì)紫癜各臨床分型進(jìn)行隨證加減，取得良好的臨床療效。

綜上所述，聯(lián)合使用自擬調(diào)和營(yíng)衛(wèi)湯加減治療兒童反復(fù)發(fā)作的皮膚型過(guò)敏性紫癜在臨床療效、皮疹消退時(shí)間及減少?gòu)?fù)發(fā)的次數(shù)上均優(yōu)于單純常規(guī)西藥治療，可達(dá)標(biāo)本兼顧，相輔相成之效。能夠較快的改善癥狀，縮短病程，治愈率高，并減少?gòu)?fù)發(fā)率，取得較滿意的臨床療效，故中西醫(yī)結(jié)合治療過(guò)敏性紫癜是臨床研究的重要方向，而調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法是值得進(jìn)一步深入研究的。

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（收稿日期：2018-05-07）