何娟 劉萬方 劉春麗 王海洋 陳盼 湯小虎

摘要：辨證施治是中醫(yī)治病的基本原則，正確的辨證，把握病機(jī)，確立治法，選方用藥，異病同治，在痹證的治療中具有積極的意義。湯小虎在痹證的治療中擅于辨證施治，對于濕熱阻絡(luò)的一類痹證，每予清熱利濕之法施治，取得了滿意療效，現(xiàn)簡要介紹湯小虎運用四妙丸加味治療痹證的臨床經(jīng)驗，供同道參考。

關(guān)鍵詞：四妙丸;痹證;異病同治

中圖分類號：R255.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）07-0036-02

湯小虎主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病二科主任，從事臨床、教學(xué)和科研工作30余年，應(yīng)用中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病經(jīng)驗豐富，效果較好。

四妙丸載于清·張秉成《成方便讀·卷三》，是由元·朱丹溪《丹溪心法·卷四》中二妙丸加量加味變化而來，方由黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁，具有清熱利濕、舒筋壯骨的功效，主治濕熱痿證，多表現(xiàn)為：兩足麻木、痿軟、腫痛。方中黃柏為君，味苦性寒，歸腎、膀胱、大腸經(jīng)，取其苦以燥濕，寒以清熱，其性沉降，長于清下焦?jié)駸幔纭墩渲槟摇匪觯骸包S柏之用有六，泄膀胱龍火，一也：利小便結(jié)，二也：除下焦?jié)衲[，三也……。”蒼術(shù)味苦，辛溫，歸脾、胃經(jīng)，方中蒼術(shù)為臣，辛苦而溫，辛散苦燥，直達(dá)中州，長于健濕燥脾，《本草綱目》有記載：“健脾益胃，祛風(fēng)勝濕?！本枷嗯?，標(biāo)本并治，中下兩宣。薏苡仁為佐藥，味甘淡性涼，歸脾、胃、肺經(jīng)，具有健脾滲濕、清熱排膿、除痹、利水、舒筋緩急之功，助君臣二藥清熱利濕，《本草新編》述：“薏仁最善利水，不至損耗真陰之氣，凡濕盛在下身者，最宜用之，視病之輕重，準(zhǔn)用藥之多寡，則陰陽不傷，而濕病易去。”川牛膝佐使，味甘微苦，性平，歸肝、腎經(jīng)，具有逐瘀通經(jīng)，通利關(guān)節(jié)，利尿通淋，補(bǔ)肝腎的作用，能引蒼術(shù)、黃柏入下焦而祛濕熱，宣散降泄，如《本草正義》所云：“牛膝之川產(chǎn)者，不專心滑泄見功，而宣通關(guān)節(jié)之利則一，頗為有利無弊，肝腎陰虛而機(jī)關(guān)不利者宜之?！倍嗨幣湮?，謹(jǐn)守病機(jī)，共奏清熱利濕、除痹止痛。

研究證實，四妙丸具有抗炎、鎮(zhèn)痛及降尿酸作用[1]。方中黃柏具有抗炎、抗菌、解熱、降尿酸等藥理作用[2]。蒼術(shù)具有抗菌、抗炎作用[3]。薏苡仁具有提高機(jī)體免疫、抗炎鎮(zhèn)痛作用[4]。川牛膝具有改善微循環(huán)、抗炎鎮(zhèn)痛、利尿作用[5]。湯小虎教授在痹證治療中運用四妙丸加味取得較好療效，現(xiàn)擇其驗案與同道分享。

1 驗案舉隅

1.1 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 李某某，男，48歲，2016年10月19日初診，因反復(fù)雙膝交替性紅腫灼痛5年，再發(fā)加重1天就診?；颊咴V1天前食火鍋后出現(xiàn)右膝腫痛，局部皮色暗紅，觸之皮溫升高，壓痛明顯，伴活動受限，未見痛風(fēng)石，口干，納眠可，小便黃，大便干結(jié)。舌紅邊齒痕，苔黃膩，脈滑?；颊呒韧?年余“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”病史，平素口服“別嘌醇片”控制尿酸，4年余“腎結(jié)石”病史。平素喜食肥甘厚味，嗜煙酒。輔助檢查：血尿酸：657μmol/L。中醫(yī)診斷：痹證，痛風(fēng)（濕熱蘊(yùn)結(jié)證），西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（急性期）。治法：清熱利濕，通絡(luò)止痛。方用四妙丸合竹葉石膏湯加減，處方：炒蒼術(shù)15 g，炒黃柏15 g，炒薏苡仁30 g，炒川牛膝20 g，淡竹葉10 g，石膏30 g，桃仁15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，赤芍15 g，生地15 g，丹參15 g，秦艽15 g，炒澤瀉15 g，土茯苓30 g，綿萆薢15 g，雞血藤15 g，虎杖15 g，甘草5 g。

二診：2016年11月3日，患者訴服藥后右膝內(nèi)側(cè)腫脹灼痛緩解，就診時癥見右膝內(nèi)側(cè)稍腫脹，局部皮色正常，觸之皮溫不高，壓痛較前緩解，活動后感隱痛不適，余未訴特殊不適，納眠可，大小便正常。舌淡胖，苔膩稍黃，脈滑。輔助檢查：血尿酸：472umol/L。中醫(yī)診斷：痹證，痛風(fēng)（濕郁化熱證），西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（間歇期）。治法：化濕清熱，通絡(luò)止痛。方用四妙丸合五苓散加減。處方：炒蒼術(shù)15 g，炒黃柏15 g，炒薏苡仁30 g，炒川牛膝20 g，豬苓20 g，茯苓20 g，炒白術(shù)15 g，炒澤瀉20 g，桂枝10 g，土茯苓30 g，忍冬藤20 g，綿萆薢20 g，玄參15 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，甘草5 g。

按：湯導(dǎo)師認(rèn)為痛風(fēng)急性發(fā)作多屬于痹證中的熱痹范疇，其病因不離濕熱之邪。濕熱互結(jié)，下注關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，痹阻脈絡(luò)，不通則痛，發(fā)為此病。急性期以邪實為主，多為濕熱蘊(yùn)結(jié);間歇期本虛標(biāo)實，濕熱瘀三者相互搏結(jié)，故清熱利濕法貫穿整個治療過程。急性期用四妙丸合竹葉石膏湯加減，四妙丸是治療濕熱下注的基礎(chǔ)方，具有清熱利濕，除痹通絡(luò)之功;竹葉石膏湯中淡竹葉、石膏清熱利濕、消腫止痛，現(xiàn)代研究表明竹葉石膏湯具有抗炎作用[6]。王清任在《醫(yī)林改錯》中提出：“痹證有瘀血”的觀點，故用當(dāng)歸、川芎加強(qiáng)活血化瘀止痛之功。間歇期用四妙丸合五苓散加減，五苓散具有溫陽化氣利小便之功，《金匱要略》載：“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便[7]。”可用于濕痹的治療。方中桂枝用量小，意在溫陽化氣以利水而不助邪熱，可與四妙丸合用使水濕之邪從小便而去。

1.2 骨關(guān)節(jié)炎 李某，男，56歲，2017年5月29日初診，因反復(fù)雙膝關(guān)節(jié)、腰骶部疼痛2年，再發(fā)加重半月就診?；颊咴V半月前勞累后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)酸痛，無腫脹，下樓時疼痛加重，活動困難，伴腰骶部酸痛，勞累后加重，休息后可自行緩解，晨起口苦，納眠可，大小便正常。形體肥胖，舌紅，苔黃膩，脈滑?；颊呒韧?年余“雙膝骨關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥”病史，疼痛發(fā)作時自服“芬必得”。平素嗜煙酒。中醫(yī)診斷：痹證，骨痹（濕熱蘊(yùn)結(jié)證），西醫(yī)診斷：骨關(guān)節(jié)炎。治法：清熱利濕，通絡(luò)止痛。方用四妙丸加減，處方：炒蒼術(shù)15 g，炒黃柏15 g，炒薏苡仁30 g，炒川牛膝20 g，黃芪30 g，桃仁15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，赤芍15 g，丹參15 g，秦艽15 g，綿萆薢15 g，雞血藤15 g，虎杖15 g，炒澤瀉15 g，淡竹葉10 g，甘草5 g。

二診：2017年6月5日，患者訴服藥后雙膝關(guān)節(jié)酸痛有所緩解，下樓、下蹲時疼痛稍減輕，仍感腰骶部酸痛不適，偶感雙足跟酸痛，納眠可，大小便正常。舌紅，苔稍黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：痹證，骨痹（肝腎虧虛夾濕熱），西醫(yī)診斷：骨關(guān)節(jié)炎。治法：清熱利濕，滋補(bǔ)肝腎。方用四妙丸合獨活寄生湯加減，處方：炒蒼術(shù)10 g，炒黃柏15 g，炒薏苡仁30 g，川牛膝20 g，獨活15 g，桑寄生15 g，秦艽10 g，防風(fēng)10 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，生地15 g，白芍20 g，茯苓15 g，炒杜仲15 g，北沙參20 g，炒骨碎補(bǔ)15 g，燙狗脊15 g，炒知母15 g，甘草5 g。

三診：2017年6月12日，患者李某訴服藥后雙膝關(guān)節(jié)、腰骶部、足跟酸痛明顯減輕，余未訴特殊不適。納眠可，二便調(diào)。舌紅苔白，脈弦?；颊叻朔剿幱行?，效不更方，繼予前方口服。

按：此患者系中年男性，此期天癸漸衰，肝腎氣血虧虛。但此患者體型肥胖，平素嗜煙酒，肥人多氣虛多痰濕，日久化熱，濕熱互結(jié)，下注雙下肢、腰骶部，致其經(jīng)絡(luò)痹阻不通，遇誘因發(fā)病。此患者病性本虛標(biāo)實，治療當(dāng)遵循“急則治標(biāo)，緩則治本”、“標(biāo)本兼治”的原則?；颊叱踉\時濕熱蘊(yùn)結(jié)明顯，當(dāng)先祛邪。獨活寄生湯在方劑學(xué)中雖為祛濕劑，但滋補(bǔ)之力優(yōu)，此期不用獨活寄生湯，以防“閉門留寇”，濕熱之邪難除。故方用四妙丸加減，先祛濕熱之邪。二診時患者大部分濕熱之邪已祛，此期當(dāng)扶正與祛邪兼顧，故用四妙丸合獨活寄生湯加減，此時四妙丸用意有三，一者患者痰濕體質(zhì)，濕熱之邪難除，需持久用藥;二者此患者本虛標(biāo)實，防止獨活寄生湯過于滋補(bǔ)，寓有補(bǔ)而不滯、標(biāo)本兼顧之意;三者方中川牛膝引藥下行，直達(dá)病所。

1.3 結(jié)締組織病 劉某某，女，60歲，2017年8月8日初診，因反復(fù)四肢多關(guān)節(jié)疼痛1年余，再發(fā)加重1月就診。患者訴1月前無明顯雙手多指、腕、肩、足腫痛，活動受限，關(guān)節(jié)無變形，病程中患者無皮疹、脫發(fā)、口腔潰瘍、光過敏等癥狀伴隨?？诟?，納可，多夢，大小便正常。舌紅苔白膩，脈弦滑。輔助檢查：2017年8月28日本院抗核抗體譜（+），斑點型，抗線粒體M2抗體（+），抗U1小核核糖蛋白抗體（+），血沉：40 mm/h，RF分型、CCP（-）。中醫(yī)診斷：痹證（肝腎虧虛夾滯），西醫(yī)診斷：結(jié)締組織病。治法：清熱利濕，滋補(bǔ)肝腎。方用四妙丸合獨活寄生湯加減，處方：炒蒼術(shù)15 g，炒黃柏10 g，炒薏苡仁15 g，川牛膝15 g，獨活15 g，桑寄生15 g，秦艽10 g，防風(fēng)10 g，細(xì)辛3 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，生地15 g，白芍20 g，北沙參20 g，茯苓15 g，炒杜仲15 g，炒骨碎補(bǔ)15 g，燙狗脊15 g，炒知母10 g，甘草5 g。

二診：2017年8月14日，患者訴服藥后關(guān)節(jié)疼痛減輕，余未訴特殊不適?；颊叻怂幹委熡行?，效不更方，繼予前方口服。

按：此病屬于中醫(yī)的痹證范疇。結(jié)合患者舌脈象，四診合參，辨證為肝腎虧虛夾滯，此滯乃濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻滯關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，不通則痛;加之患者年老肝腎氣血不足，四肢筋骨失于濡養(yǎng)，不榮則痛，故患者四肢多關(guān)節(jié)腫痛。方用四妙丸合獨活寄生湯加減，獨活寄生湯出自《備急千金要方》，是治療肝腎兩虛之痹證的常用方，現(xiàn)代研究表明獨活寄生湯主要有抗炎，鎮(zhèn)痛，提高非特異性免疫功能，調(diào)節(jié)免疫平衡，擴(kuò)張血管，改善循環(huán)等作用。此患者濕熱之象不甚，故四妙丸中各味藥物用量小，意在邪正相顧，祛邪而不傷正。

2 小結(jié)

辨證論治是中醫(yī)理論的核心。準(zhǔn)確辨證，把握病機(jī)，確立治法，從而選用與之相契的方藥，即方從法出，法隨證立。今以四妙丸在痹證中臨床應(yīng)用為例，雖各疾病病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)不同，但其病機(jī)皆為濕熱阻絡(luò)，皆可予四妙丸加減治療，此不僅為“異病同治”在臨床中的運用，并且將基礎(chǔ)方劑在臨床上通過隨證加減配伍，不拘泥于古方，擴(kuò)大治療范圍，適應(yīng)復(fù)雜病情。

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（收稿日期：2018-03-19）