李曉睿，李詠梅，高尚璞，宋 瑜，馮國強，顧敏婕，李燕娜

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院皮膚科，上海 200032）

銀屑病是皮膚科臨床常見的頑固性、難愈性皮膚病。在該病發(fā)展過程中，皮損呈點滴狀、斑塊狀、地圖狀、環(huán)狀、蠣殼狀等多種表現(xiàn)[1]。其中斑塊型銀屑病患者上皮組織嚴重增生，皮疹肥厚，外用藥物吸收欠佳，病情常遷延難愈，給患者工作和生活帶來極大不便,一直是皮膚科治療領(lǐng)域中的難點[2-3]。本研究采用青黛膏聯(lián)合加熱封包療法治療斑塊型銀屑病，取得了較為理想的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月－5月我院皮膚科門診收治的48例銀屑病患者作為研究對象。其中，男

35例，女13例；年齡22～74歲，平均（48.08±14.88）歲；病程2～40年，平均（15.58±8.71）年。采用自身對照的研究方法，分為治療組和對照組。每位患者右下肢為治療組，左下肢為對照組。2組患者治療前靶皮損嚴重程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 1）符合斑塊型銀屑病診斷標準[4]。典型表現(xiàn)為境界清楚、形狀大小不一的鮮紅、暗紅或淡褐色斑塊，皮損浸潤增厚，表面粗糙，或伴苔蘚樣變，或伴色素沉著，或表面覆蓋鱗屑，患者自覺不同程度的瘙癢；2）患者年齡為18～75歲，性別不限；3）患者病程1年以上；4）患者知情同意。

1.3 治療藥物與器材 1）治療藥物：青黛膏（由青黛、石膏、滑石、黃柏組成，上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院制劑室生產(chǎn)，20 g/盒）；2）加熱封包器材（由液晶智能溫控電熱敷袋、塑料保鮮膜組成。熱敷袋由浙江海寧賽路勝貿(mào)易有限公司生產(chǎn)）；3）對照藥物：卡泊三醇軟膏，愛爾蘭利奧制藥有限公司生產(chǎn)，15 g/支。

1.4 靶皮損選擇與分組 1）靶皮損的選擇：觀察靶皮損選取發(fā)生在小腿前端部位的皮疹，相對局限，靶皮損面積在2 cm×2 cm～10 cm×10 cm；2）研究分組：采用自身對照分組法進行?；颊哂蚁轮衅p外涂青黛膏后聯(lián)合加熱封包為治療組?；颊咦笙轮衅p外涂卡泊三醇軟膏為對照組。

1.5 操作規(guī)程 1）試驗前指導患者涂藥方法，為避免交叉污染，要求涂藥前洗手；2）治療組及對照組涂藥均為2次/d，4周為1療程；3）治療組藥物均勻覆蓋靶皮損，厚度為1 mm。對照組藥物采用指尖單位（fingertip units，F(xiàn)TU）標準[5]覆蓋靶皮損；4）治療組皮損涂藥后用塑料保鮮膜封包并用電加熱熱敷袋包裹患處1 h，然后撤去熱敷袋再保持封包治療1 h。熱敷袋溫度設(shè)定在40 ℃。1次/d，4周為1療程；5）治療期間若患處發(fā)生皮膚紅腫不適、滲出、瘙癢劇烈等癥狀則暫停治療；6）研究期間禁用一切可能干擾治療結(jié)果的外用藥物；7）分別在治療前、治療2周后、治療4周后對靶皮損進行觀察，評估療效。

1.6 觀察指標 1）參照銀屑病皮損面積及嚴重程度指數(shù)（Psoriasis area and severity index，PASI）評分標準[6]，記錄治療前后靶皮損的PASI評分；2）觀察靶皮損的相關(guān)指標，分別是紅斑（erythema，E）、浸潤（infiltration，I）、鱗屑（desquamation，D）及面積（area，A），各觀察指標均按0、1、2、3、4分五級評分。靶皮損PASI評分=（E+I+D）×A；3）紅斑的分級評分：0 =無紅斑可見；1 =呈淡紅色；2 =紅色；3 =深紅色；4 =紅色極深。浸潤的分級評分：0 =皮損與正常皮膚平齊；1 =皮損輕微高出于正常皮膚表面；2 =皮損中等隆起，邊緣圓或斜坡形；3 =皮損肥厚，隆起明顯；4 =皮損高度增厚，隆起極明顯。鱗屑的分級評分：0 =皮損表面無可見鱗屑；1 =皮損上覆細薄鱗屑；2 =皮損上覆片狀鱗屑；3 =皮損上覆較厚鱗屑；4 =皮損上覆很厚鱗屑。面積的分級評分：0 =無皮疹或僅見色素沉著；1 = 4～25 cm2；2 = 25～50 cm2；3 = 50～75 cm2；4 = 75 ～ 100 cm2。

1.7 療效標準 根據(jù)靶皮損PASI評分下降率判定療效。靶皮損PASI評分下降率=（治療前靶皮損PASI評分-治療后靶皮損PASI評分）/治療前靶皮損PASI評分×100%。痊愈：PASI評分下降率＞90%；顯效：PASI評分下降率＞60%；有效：PASI評分下降率＞30%；無效：PASI評分下降率＜30%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示。符合正態(tài)分布或方差齊，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。不符合正態(tài)分布或方差不齊的計量資料及等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2組臨床療效結(jié)果比較（n = 48） 例

2.2 2組治療前后PASI評分比較 見表2。

表2 2組治療前后PASI評分比較（±s，n = 48） 分

表2 2組治療前后PASI評分比較（±s，n = 48） 分

注：與治療前比較，## P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組 別 治療前 治療2周后 治療4周后治療組 21.52±8.69 13.94±5.30△ 7.19±4.73##△△對照組 21.71±8.02 16.29±6.07 10.08±5.16##

2.3 2組治療前后皮損紅斑（E）評分比較 見表3。

表3 2組治療前后皮損紅斑（E）評分比較（±s，n = 48） 分

表3 2組治療前后皮損紅斑（E）評分比較（±s，n = 48） 分

注：與治療前比較，## P＜0.01

組 別 治療前 治療2周后 治療4周后治療組 3.15±0.68 2.79±0.58 2.23±0.66##對照組 3.19±0.67 2.81±0.57 2.27±0.71##

2.4 2組治療前后皮損浸潤（I）評分比較 見表4。

表4 2組治療前后皮損浸潤（I）評分比較（±s，n = 48） 分

注：與治療前比較，## P＜0.01；與對照組比較，ΔP＜0.05

組 別 治療前 治療2周后 治療4周后治療組 3.00±0.72 2.06±0.60Δ 0.96±0.87##Δ對照組 2.90±0.63 2.23±0.69 1.35±0.93##

2.5 2組治療前后皮損鱗屑（D）評分比較 見表5。

表5 2組治療前后皮損鱗屑（D）評分比較（±s，n = 48） 分

表5 2組治療前后皮損鱗屑（D）評分比較（±s，n = 48） 分

注：與治療前比較，## P＜0.01；與對照組比較，ΔΔP＜0.01

組 別 治療前 治療2周后 治療4周后治療組 2.77±0.72 1.31±0.47ΔΔ 0.33±0.63##ΔΔ對照組 2.79±0.77 2.08±0.61 1.33±0.56##

2.6 2組治療前后靶皮損面積（A）評分比較 見表6。

表6 2組治療前后靶皮損面積（A）評分比較（±s，n = 48） 分

表6 2組治療前后靶皮損面積（A）評分比較（±s，n = 48） 分

注：與治療前比較，## P＜0.01

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2.7 安全性觀察 在本次臨床研究中，所有患者均無不良反應(yīng)事件發(fā)生。

3 討論

斑塊型銀屑病具有病程遷延、皮損肥厚的特點[7]。由于患者皮疹浸潤和鱗屑都很明顯，外用藥物吸收欠佳，很難達到理想的治療效果。因此，如何提高患者皮損處外用藥物經(jīng)皮吸收率成為斑塊型銀屑病的治療關(guān)鍵之一[8]。

封包療法是臨床治療肥厚性皮損的有效手段，是采用無滲透作用的薄膜，或其他材料如保鮮膜、繃帶、手套、醫(yī)用輔料等，對涂敷藥物的患處進行封閉式包裹，從而達到治療目的的一種療法[9]，可廣泛應(yīng)用于銀屑病、慢性濕疹、神經(jīng)性皮炎、角化型足癬等疾病治療當中[10-13]。其治療機理是涂敷藥物的患處通過封包可形成相對封閉的水合微系統(tǒng)，防止汗液揮發(fā)，適當增加局部皮膚的溫度和濕度，從而提高皮膚對藥物的吸收[14]。

熱烘療法也是治療肥厚性皮膚病的常用方法。20世紀50年代，顧伯華[15]應(yīng)用青黛膏聯(lián)合熱烘療法治療慢性濕疹和神經(jīng)性皮炎，取得了理想的療效。所謂熱烘療法是選擇適宜的外用藥物均勻地搽涂于患處，然后用電吹風或電烤爐、遠紅外理療器等加熱設(shè)備進行烘烤。通過熱效應(yīng)，可使患者皮損區(qū)腠理開疏，局部微循環(huán)改善，藥物有效滲入，老化組織得以新生，增生組織得以軟化，從而達到治療目的[16-19]。

青黛膏是由青黛、石膏、滑石、黃柏組成的中藥外用制劑，具有清熱解毒，收斂止癢的臨床功效。研究[20]表明，青黛膏內(nèi)藥物成分具有良好的抗炎、抗腫瘤、抑制細胞增殖等作用，可通過降低銀屑病皮損中血管內(nèi)皮細胞生長因子（VEGF）的表達，抑制皮損內(nèi)微血管增生，減輕皮損內(nèi)的增生、角化、點狀出血及炎性反應(yīng)[21-22]，從而有效改善銀屑病皮損區(qū)的角化不全、角化過度、炎癥細胞浸潤、血管異常增生等主要病理學變化。

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院皮膚科自20世紀90年代就采用青黛膏聯(lián)合加熱封包的方法治療肥厚性皮膚病。加熱封包療法是在對患者皮損處進行涂藥封包的基礎(chǔ)上，再應(yīng)用加熱設(shè)備進行烘烤的治療方法。這種方法的優(yōu)勢在于不但快速提高封包處皮膚的溫度，增強皮損周圍的血液循環(huán)，同時進一步增強局部皮膚毛孔開張，使汗液增多，快速提高皮膚的濕度，形成熱效應(yīng)與水合效應(yīng)的相互促進與協(xié)同，從而對肥厚性皮損達到更好的治療效果。本研究選用的熱烘設(shè)備是溫控電熱敷袋，相對與其他熱烘設(shè)備，溫控電熱敷袋具有操作方便、價格合理、溫度可控、適合家用等特點。但在使用過程當中要注意對治療溫度和治療時間的把握。根據(jù)本項研究，溫控電熱敷袋的治療溫度可控制在40～42 ℃，時間控制在1 h左右為宜，不要盲目提高溫度及增加治療時間，以防造成低溫燙傷[23-26]。

本研究中，治療2周時，治療組與對照組PASI評分組間比較已有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），治療4周時，2組比較有顯著性差異（P＜0.01），說明治療組整體綜合療效要優(yōu)于對照組。在單項指標觀察過程中，治療2周時，治療組對鱗屑的改善與對照組比較就已出現(xiàn)顯著性差異（P＜0.01），說明治療組對鱗屑的療效最為明顯。緩解皮損浸潤方面，治療組治療2周時與對照組尚無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但治療4周后，2者比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），說明治療組在緩解皮損浸潤方面，長期效果更為理想。雖然治療組在緩解紅斑與靶皮損面積方面與對照組組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但在組內(nèi)與治療前相比，均具有顯著性差異（P＜0.01）。

結(jié)合本項研究，青黛膏聯(lián)合加熱封包是一種治療斑塊型銀屑病的有效方法，不僅操作方便，而且安全可靠，也可嘗試在其他肥厚性皮膚病的治療過程中推廣應(yīng)用。