黎燕蘭 ，梁 暉 ，張仁雄 ，王 芳 ，吳文秀

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003）

非癡呆血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）是介于正常衰老和癡呆間的過渡過程，其認(rèn)知功能的損害并未達到癡呆標(biāo)準(zhǔn)的一種血管性認(rèn)知障礙，并且它具有可逆性的特性。國外曾對上萬名社區(qū)老年人進行追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）在認(rèn)知類疾病中具有相當(dāng)大的比例，占總?cè)藬?shù)的5%，僅次于阿爾茨海默病，并且其中有一部分VCIND患者認(rèn)知障礙的癥狀在數(shù)年內(nèi)可以改善，甚至恢復(fù)正常［1］。VCIND患者最常見的表現(xiàn)為執(zhí)行功能損害，考慮與其以額葉-皮質(zhì)下功能損害為最常見特征有關(guān)［2］。執(zhí)行功能是一種復(fù)雜、高級的認(rèn)知功能，人們綜合應(yīng)用各種信息能力，主要是指獨立完成有目的、自我控制的行為所必需的一種技能，包含判斷、計劃、決策、不適當(dāng)反應(yīng)（行為）的抑制、反應(yīng)轉(zhuǎn)移、定勢轉(zhuǎn)移抑制、問題解決等方面。執(zhí)行功能的異常會降低人們的生活質(zhì)量，因為其各項分因子能力密切關(guān)系著學(xué)習(xí)、工作以及生活，所以，早期干預(yù)VCIND患者執(zhí)行功能障礙是非常必要和重要的。目前臨床對于VCIND患者的治療是重要研究課題之一，筆者在常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科和尼莫地平治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療，觀察其對VCIND患者執(zhí)行功能及認(rèn)知功能的影響。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) VCIND的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011中華醫(yī)學(xué)會《血管性認(rèn)知障礙診治指南》［3］，首先行VCI診斷，其次行VCI的程度診斷。VCIND是指日常能力基本正常；復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害，未達到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)者；② 年齡45～80歲者；③ 中醫(yī)證候積分≥7分；④ 缺血性中風(fēng)，病程為3～6個月，同時有影像學(xué)的證據(jù)；⑤ 認(rèn)知功能損害評估：臨床癡呆評定量表CDR＝0.5，MOCA＜26分；⑥ 自愿參加本研究并簽定知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 漢密爾頓焦慮量表評分［5］≥8分或／和漢密爾頓抑郁量表評分［5］≥8分，或患有其他精神疾病者；② 目前正在接受影響認(rèn)知功能的藥物治療者；③ 合并阿爾茨海默病、額顳葉癡呆、路易體癡呆、甲狀腺功能低下癥等其他影響認(rèn)知功能疾病者；④ 存在嚴(yán)重的運動、語言、精神、視聽功能障礙等神經(jīng)功能癥狀并且影響量表評估者；⑤合并有嚴(yán)重的臟腑功能疾病者；⑥ 受試者存在色盲、色弱以及依從性差者。

1.5 一般資料 選取2016年1月—2017年1月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的痰瘀互結(jié)型VCIND患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和針刺組各30例。對照組中女14例，男 16例；平均病程（6.22±2.25）個月；平均年齡（65.63±5.64）歲；既往有糖尿病 17例，高血壓病16例，高血脂14例。針刺組中女13例，男 17例；平均病程（6.34±2.32）個月；平均年齡（63.63±6.91）歲；既往有糖尿病 20例，高血壓病14例，高血脂9例。2組患者性別、年齡、病程、既往病史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［6］內(nèi)容進行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，包括選用抗血小板、抗凝、控制血壓、調(diào)整血糖、調(diào)脂等措施，口服尼莫地平［7］（天津市中央藥業(yè)有限公司），每次30 mg，每日3次，連續(xù)治療4周。

2.1.2 針刺組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療，所取的穴位包括：神庭、風(fēng)府、百會、足三里、大椎、豐隆、太沖、合谷，穴位針刺的深度及角度以得氣為標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合患者癥狀，應(yīng)使用平補平瀉或虛實補瀉的行針手法，每次留針約30 min，每日治療1次，每周6次，連續(xù)治療4周。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 中醫(yī)證候積分 參考《血管性癡呆診斷、辨證及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［8］中醫(yī)證候積分評分標(biāo)準(zhǔn)對2組治療前后進行評分。

目前各高?；ㄙ~是按照基建財務(wù)和會計制度要求單獨核算和管理的，新《規(guī)則》、新制度要求將基建賬納入“大賬”核算。涉及“在建工程”與基建賬中的“建安工程投資”、“設(shè)備投資”、“待攤投資”等科目的銜接問題。另外涉及各種往來款項，必須對基建賬的應(yīng)收、應(yīng)付款等債權(quán)債務(wù)進行徹底清理。

2.2.2 執(zhí)行功能量表評分 參考《中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（三）：神經(jīng)心理評估的量表選擇》［9］與《神經(jīng)心理評估》［10］，選擇 Stroop 色詞測驗（stroop color word test，SCWT）C 部分、連線測驗（trail making test，TMT）A部分和B部分、詞語流暢性測驗（verbal fluency test，VFT）和相似性測驗對 2 組治療前后執(zhí)行功能進行評估。

2.2.3 認(rèn)知功能評估 參考《中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（三）：神經(jīng)心理評估的量表選擇》［9］與《神經(jīng)心理評估》［10］中蒙特利爾認(rèn)知評估量表（montreal cognitive assessment，MOCA）評估 2組治療前后認(rèn)知功能。

2.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《血管性癡呆診斷、辨證及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［8］擬定，采用血管性癡呆中醫(yī)辨證量表（the syndrome differentiation scale of vascular dementia，SDSVD）評估療效。顯效：療效指數(shù)≥66%；好轉(zhuǎn)：療效指數(shù)≥33%；無效：療效指數(shù)＜33%；惡化：療效指數(shù)＜-33%。

療效指數(shù)／%＝（治療前SDSVD評分－治療后SDSVD評分）／治療前SDSVD評分×100%。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后中醫(yī)證候積分及MOCA評分比較 見表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候積分及 MOCA 評分比較（±s） 分

表1 2組治療前后中醫(yī)證候積分及 MOCA 評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

MOCA評分19.00±2.30 21.87±1.591）2.87±2.30 18.77±1.61 23.10±1.811）2）4.33±2.222）組別n對照組30針刺組30治療前治療后差 值治療前治療后差 值中醫(yī)證候積分18.37±2.53 10.87±2.261）7.50±3.58 18.77±3.13 8.77±1.991）2）10.00±4.042）

3.2 2組治療前后執(zhí)行功能量表評分比較 見表2。

表2 2組治療前后執(zhí)行功能量表評分比較（±s）

表2 2組治療前后執(zhí)行功能量表評分比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別對照組針刺組n 30 30時間治療前治療后治療前治療后TMT-A／s 81.44±9.17 73.10±8.371）79.11±12.59 67.38±9.621）2）TMT-B／s 247.87±32.30 228.13±18.401）250.03±27.88 210.49±19.411）2）相似性測驗12.47±2.76 14.83±2.671）13.13±2.45 16.87±2.461）2）VFT 11.67±3.16 13.67±2.501）11.80±3.19 15.57±2.601）2）SCWT-C時間128.18±21.29 117.92±16.11 125.18±19.05 106.68±18.97 SCWT-C正確數(shù)35.30±5.19 36.37±4.41 34.90±5.20 36.60±6.07

3.3 2組療效比較 見表3。

表3 2組療效比較

4 討論

VCIND患者的記憶力、注意力、計算力、執(zhí)行功能等各個認(rèn)知領(lǐng)域都存在損害的可能，但執(zhí)行功能損害是最常見的表現(xiàn)，發(fā)生率可高達85.1%左右［11］。執(zhí)行功能是一種綜合運用信息、知識的能力，具體指制定和確立目標(biāo)，修正和實施計劃，從而進行有目的活動的一種能力，是一種行為管理能力，具體包含工作記憶力、計劃、定勢轉(zhuǎn)移等分因子。目前用于篩查、評估執(zhí)行功能損害的量表較多，但他們對執(zhí)行功能的評估各有所側(cè)重，其中常以流暢性測驗評估精神靈活性，相似性測驗評估、篩查抽象概念能力，Stroop色詞測驗C部分評估抑制干擾能力，連線測驗A部分評估信息處理速度及準(zhǔn)確性，連線測驗B部分評估轉(zhuǎn)換能力。

本研究結(jié)果顯示：針刺百會、神庭、大椎、風(fēng)府、足三里、豐隆、合谷、太沖對于痰瘀互結(jié)證VCIND患者認(rèn)知功能的改善，其作用機制考慮可能與針刺能夠清除氧自由基、改善線粒體功能、抑制脂質(zhì)過氧化［12］、改善腦部微循環(huán)、促進腦細(xì)胞功能重組［13］等有關(guān)。同時，針刺可以改善VCIND患者的執(zhí)行功能，主要體現(xiàn)在精神靈活性、信息處理速度及準(zhǔn)確性、推理及轉(zhuǎn)換、抑制干擾、抽象概念等具體方面。以上針刺的作用機理考慮可能與針刺穴位的特異性腦效應(yīng)密切相關(guān)。穴位在結(jié)構(gòu)和功能上均具有特異性是針刺經(jīng)絡(luò)學(xué)說中非常重要的理論之一，研究表明：不同腦功能區(qū)及功能網(wǎng)絡(luò)的特異性激活可以通過針刺不同穴位來完成［14］。比如額中回、額下回、尾狀核和小腦以及扣帶回等腦區(qū)的興奮性可以通過針刺百會、神庭、大椎等穴位來特異性激活［15-16］，針刺這些穴位同時可以增強上述腦組織結(jié)構(gòu)間網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的連接［17］，并通過一系列的調(diào)節(jié)機制來抑制組織周圍局部腦血流量的減少，從而改善組織區(qū)域的腦灌注。執(zhí)行功能在額葉皮質(zhì)下環(huán)路解剖結(jié)構(gòu)的特點與這些腦區(qū)及網(wǎng)絡(luò)連接結(jié)構(gòu)大致符合，因此，針刺在改善痰瘀互結(jié)證VCIND患者的執(zhí)行功能方面具有一定的作用。

本課題在研究過程中，發(fā)現(xiàn)一些不足之處：①本課題在選擇評估執(zhí)行功能量表方面仍顯不足，目前量表多并且雜，期待一種特異性和敏感性、耗時少，能綜合評估執(zhí)行功能的量表出現(xiàn)。② 認(rèn)知功能涵蓋計算力、記憶力、執(zhí)行功能等多個領(lǐng)域，這些認(rèn)知域是相互影響、相互作用、相互協(xié)調(diào)的，并不是單獨存在的。因此，針刺治療是否影響到除執(zhí)行功能以外的其他認(rèn)知功能的恢復(fù)，值得進一步研究。