任正意，李紅亮，齊運(yùn)衛(wèi)

（洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院，河南 洛陽(yáng)471000）

缺血中風(fēng)后不寐又稱中風(fēng)后失眠，是腦梗死恢復(fù)期患者臨床常見(jiàn)癥狀，尤其以丑寅時(shí)（凌晨1點(diǎn)到清晨5點(diǎn)）出現(xiàn)自然覺(jué)醒、入睡困難、精神興奮及緊張、焦慮等表現(xiàn)最為突出，嚴(yán)重影響患者睡眠周期，擾亂患者睡眠結(jié)構(gòu)，降低患者睡眠質(zhì)量，嚴(yán)重影響其功能康復(fù)及心理康復(fù)，同時(shí)也是再次出現(xiàn)急性卒中事件因素。因此有效的干預(yù)治療對(duì)提高患者康復(fù)質(zhì)量及生活質(zhì)量意義重大，本研究通過(guò)對(duì)缺血中風(fēng)后丑寅時(shí)不寐患者運(yùn)用靈龜八法穴位敷貼療效確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局實(shí)施的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］關(guān)于中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)及不寐的相關(guān)診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 年齡18～75歲；③ 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表［2］（national institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分6～16 分，阿森斯失眠量表［3］（arsas insomnia acore，AIS）＞6分；④ 腦梗死發(fā)病恢復(fù)期，病程4周～6個(gè)月；⑤ 凌晨1點(diǎn)到清晨5點(diǎn)出現(xiàn)失眠癥狀；⑥ 患者意識(shí)清楚并具有完全意識(shí)行為能力；⑦ 自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 有嚴(yán)重內(nèi)科疾病及肝腎功能不全者；② 伴有其他精神疾病者；③ 既往有原發(fā)性失眠癥及因其他疾病導(dǎo)致繼發(fā)性失眠癥者；④2周內(nèi)曾服用鎮(zhèn)靜安眠類藥物者；⑤ 對(duì)針刺治療不能適應(yīng)及對(duì)敷貼過(guò)敏者。

1.4 一般資料 選取2016年1—12月洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院及門診就診的缺血中風(fēng)后丑寅時(shí)失眠患者77例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為靈龜針刺組39例和靈龜穴貼組38例。2組性別、年齡、病程及梗死部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表 1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

組別靈龜針刺組靈龜穴貼組n 39 38男25 26女14 12年齡／歲59.43±12.56 58.56±13.34病程／d 29.23±8.12 30.42±6.66大腦19 18梗死部位丘腦 腦干4 6 4 4基底節(jié)區(qū)12 10

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 靈龜針刺組 根據(jù)治療時(shí)間選取對(duì)應(yīng)開(kāi)穴穴位（雙側(cè)）。選用子午流注取穴推演盤（北京中研太和醫(yī)療器械有限公司）查詢各時(shí)辰開(kāi)穴穴位，采用一次性無(wú)菌針灸針（0.30 mm×40 mm，華佗牌）進(jìn)行針刺治療。如患者開(kāi)始治療時(shí)間為2016年1月6日辰時(shí)，即選取申脈及其配穴后溪。時(shí)間與時(shí)機(jī)選擇：鑒于洛陽(yáng)地區(qū)經(jīng)度測(cè)算，且洛陽(yáng)地區(qū)平太陽(yáng)時(shí)與真太陽(yáng)時(shí)時(shí)差在30 s內(nèi)，為方便計(jì)算采用平太陽(yáng)時(shí)［4］，洛陽(yáng)地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間為：北京標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間+4 min×（112°－120°），即北京標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間－32 min。 治療起始時(shí)間以下一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)辰開(kāi)始（例如辰時(shí)患者到達(dá)，巳時(shí)開(kāi)始治療）。針刺體位選取臥位，令患者在安靜環(huán)境下進(jìn)行治療，根據(jù)穴位特點(diǎn)選取適當(dāng)進(jìn)針角度及深度，進(jìn)針后通過(guò)提插捻轉(zhuǎn)方法令穴位得氣，雙側(cè)取穴，留針40 min后取針按壓針孔。每日1次，6 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

2.1.2 靈龜穴貼組 根據(jù)靈龜針刺組治療時(shí)間與時(shí)機(jī)選擇，于每次開(kāi)穴穴位（雙側(cè)）處施以敷貼，敷貼時(shí)間為2 h，每日1次，6 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。敷貼藥物組成及制作方法：川芎、珍珠母、遠(yuǎn)志、茯神木、石菖蒲、酸棗仁，上藥按照相應(yīng)比例制成散劑，白醋現(xiàn)調(diào)致膏狀，置于2 cm×2 cm無(wú)紡布敷料上。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 量表評(píng)分 采用AIS量表［3］和焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）［5］對(duì) 2 組治療前后進(jìn)行評(píng)分。SAS中20個(gè)項(xiàng)目的各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，得到總粗分，按照中國(guó)常模結(jié)果，即標(biāo)準(zhǔn)分＝總粗分×1.25，取整數(shù)。

2.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］進(jìn)行評(píng)價(jià)。① 臨床控制：睡眠時(shí)間恢復(fù)或夜間睡眠時(shí)間在6 h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛。② 顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加3 h以上且睡眠深度增加。③ 有效：癥狀減輕，睡眠較前增加不足3 h。④ 無(wú)效：治療后失眠無(wú)明顯改善或反而出現(xiàn)加重。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 2組治療前后AIS、SAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后AIS、SAS評(píng)分比較（±s）

表2 2組治療前后AIS、SAS評(píng)分比較（±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與靈龜針刺組比較，2）P＜0.05。

組別靈龜針刺組SAS評(píng)分57.20±6.12 52.39±7.221）57.33±5.60 43.81±5.591）2）n 39靈龜穴貼組38時(shí)間治療前治療后治療前治療后AIS評(píng)分14.78±3.50 14.42±1.78 14.57±3.65 4.72±2.411）2）

3.2 2組療效比較 見(jiàn)表3。

表3 2組療效比較

4 討論

中風(fēng)后失眠為缺血中風(fēng)后十分常見(jiàn)的特異性癥狀，可表現(xiàn)為睡眠覺(jué)醒異常及睡眠呼吸紊亂，導(dǎo)致睡眠障礙及睡眠結(jié)構(gòu)異常，其中包括夜間固定時(shí)間及間斷入睡困難。睡眠結(jié)構(gòu)所包含的睡眠周期出現(xiàn)錯(cuò)亂及協(xié)調(diào)失衡，目前可運(yùn)用多導(dǎo)睡眠圖檢查進(jìn)行判定及分析。間斷覺(jué)醒、夜間固定時(shí)間（其中以凌晨一點(diǎn)至凌晨五點(diǎn)較為常見(jiàn)）覺(jué)醒、精神異常興奮、煩躁、焦慮等神經(jīng)、精神癥狀及其他軀體癥狀。晝間表現(xiàn)為嗜睡、精神萎靡者稱為睡眠倒錯(cuò)，少數(shù)患者白天可表現(xiàn)為精神正常。卒中后睡眠結(jié)構(gòu)紊亂是因腦損傷致與睡眠有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)遭到破壞及聯(lián)系中斷［7］；也有觀點(diǎn)認(rèn)為是與睡眠有關(guān)的中樞細(xì)胞因子及神經(jīng)遞質(zhì)分泌失衡導(dǎo)致有關(guān)［8］；同時(shí)與睡眠異常相關(guān)疾病，醫(yī)源性因素，社會(huì)、心理因素有關(guān)；其他與中風(fēng)有關(guān)或無(wú)關(guān)的伴隨疾病也是導(dǎo)致中風(fēng)后失眠的相關(guān)因素。治療方法目前多以藥物對(duì)癥治療、睡眠誘導(dǎo)治療、護(hù)理干預(yù)、行為認(rèn)知干預(yù)為主，近年也有通過(guò)調(diào)節(jié)免疫機(jī)制以調(diào)節(jié)睡眠的基礎(chǔ)研究［9］，但也存在一定程度的局限性。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)多為陰陽(yáng)平衡失調(diào)，氣血異動(dòng)，臟腑氣機(jī)逆亂，營(yíng)衛(wèi)失和以致“風(fēng)動(dòng)”，繼而而表現(xiàn)于外?！毒霸廊珪げ幻隆氛撚小吧w寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐”。因此“不寐”則與“神”的關(guān)系十分密切。“心藏神，為五臟六腑之大主，神明出焉”，腦為元神之府，二者神明互通。中風(fēng)后患者營(yíng)血虧少，氣機(jī)失調(diào)，心血不能供養(yǎng)，髓?？仗?，神而無(wú)所注，加之中風(fēng)后病理因素與病理產(chǎn)物相互作用影響，“寐-寤”關(guān)系失衡［10］。 因此元代程杏軒所著《醫(yī)述》中所指出“腦臟傷則神志失守”的觀點(diǎn)，在解釋中風(fēng)后不寐的病機(jī)也有一定程度理論意義?！靶哪X整體觀”［11］也同時(shí)成為目前當(dāng)代中醫(yī)整體觀臨床治證重要原則與體現(xiàn)。

“靈龜”一詞源于《易經(jīng)》，竇漢卿將“交經(jīng)八穴”得以補(bǔ)充詳實(shí)。靈龜八法是基于人體氣血在經(jīng)脈中運(yùn)行流注盛衰為依據(jù)，主要通過(guò)干預(yù)“公孫、內(nèi)關(guān)、足臨泣、外關(guān)、后溪、申脈、列缺、照?！卑藗€(gè)穴位，具體調(diào)節(jié)奇經(jīng)八脈氣血盛衰，進(jìn)而影響十二正經(jīng)。本次研究在治療上通過(guò)日、時(shí)干支推演，配合患者就診時(shí)間采用按時(shí)開(kāi)穴法，符合奇經(jīng)八脈氣血流注規(guī)律，經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)與藥物調(diào)節(jié)相互作用。敷貼藥物中茯神、酸棗仁、珍珠母養(yǎng)心、寧心、安神；遠(yuǎn)志、石菖蒲醒神開(kāi)竅，重在調(diào)神、調(diào)心，佐以川芎行氣開(kāi)郁，調(diào)暢氣機(jī)。“交經(jīng)八穴”均為肢體肘膝關(guān)節(jié)以下，穴位貼敷過(guò)程中藥物對(duì)開(kāi)穴穴位持續(xù)影響，協(xié)同治療效果。靈龜八法的氣血流注規(guī)律及穴位的開(kāi)閉狀態(tài)經(jīng)試驗(yàn)研究得到肯定，并有其相關(guān)獨(dú)立性［12］，因此推測(cè)靈龜八法穴位敷貼的治療效果可能在于經(jīng)絡(luò)相關(guān)獨(dú)立系統(tǒng)的疊加效應(yīng)，單仍需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。靈龜八法的臨床應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)在于降低面對(duì)復(fù)雜證型患者的辨證致誤率，同時(shí)操作安全簡(jiǎn)便，作用持續(xù)。通過(guò)臨床觀察研究，靈龜八法穴位敷貼在治療缺血中風(fēng)后丑寅時(shí)不寐療效確切，值得臨床推廣。