張媛 呂云落 斯妍娜 韓流 王宏宇 張晨 高玉潔 蔣衛(wèi)清 鮑紅光

結(jié)直腸癌根治術(shù)是結(jié)直腸腫瘤(CRC)主要的治療方式之一[1]，術(shù)后早期認知功能障礙(POCD)臨床表現(xiàn)為記憶力及執(zhí)行力下降，影響了術(shù)后恢復(fù)，增加了圍手術(shù)期死亡率以及醫(yī)療費用，有些病人POCD會持續(xù)數(shù)周甚至幾年時間, 尤其值得關(guān)注[2]。然而老年結(jié)直腸手術(shù)后早期POCD的危險因素少見報道，本研究旨在通過Logistic多元回歸模型對老年結(jié)直腸手術(shù)后早期POCD的危險因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)過南京市第一醫(yī)院倫理委員會同意，2015～2016年間共納入77例65～75歲老年病人，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級，接受擇期全身麻醉下開腹CRC根治術(shù)，病人或家屬術(shù)前簽署書面知情同意書。術(shù)前所有病人行全身CT及MRI掃描進行腫瘤定位及分期，且均未進行放化療。排除標(biāo)準：(1)術(shù)前1 d簡易精神量表(MMSE)評分<23分；(2)肝腎功能障礙；(3)精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(4)有鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥物、單胺氧化酶抑制劑服用史, 酗酒；(5)嚴重聽力及語言表達障礙；(6)水電解質(zhì)失衡。

1.2 麻醉方法 根據(jù)腫瘤定位分期采用標(biāo)準的外科手術(shù)方式。麻醉誘導(dǎo)：靜注0.03 mg/kg咪達唑侖，0.5μg/kg舒芬太尼，0.3 mg/kg依托咪酯，0.6 mg/kg羅庫溴銨。麻醉維持：瑞芬太尼 0.2～0.3μg/(kg·min)，丙泊酚0.1～0.15 mg/(kg·min), 間斷推注順式阿曲庫銨。Narcotrend?監(jiān)護儀監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜深度。術(shù)中輸注乳酸林格氏液和羥乙基淀粉，間歇監(jiān)測動脈血氣。當(dāng)血氣結(jié)果顯示血紅蛋白(Hb)<100 g/L或紅細胞壓積(Hct)<30%時輸注紅細胞懸液或新鮮冰凍血漿。術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(舒芬太尼150μg +甲磺酸托烷司瓊6 mg +生理鹽水90 mL)。

1.3 認知功能評估方法 術(shù)前1 d和術(shù)后第7天進行認知功能評估。測試量表包括： MMSE、視覺語言學(xué)習(xí)測試(visual verbal learning test，VVLT)、數(shù)字廣度測試(digital span test，DST1)、數(shù)字符號測試(digital symbol test，DST2)。

為了消除學(xué)習(xí)效應(yīng)，采用同年齡段老年健康非手術(shù)者兩次認知量表測試結(jié)果計算學(xué)習(xí)效應(yīng)，POCD評價依據(jù)“Z”計分法,兩個以上單項Z值>1.96或總Z值>1.96即為POCD。

2 結(jié)果

2.1 認知量表得分分析 77例手術(shù)病人全部完成認知功能測試，19例(24.7%)判定為POCD(POCD組)。術(shù)后第7天,POCD組MMSE(P=0.043)、VVLT(P=0.004)、DST1(P=0.006)、DST2(P=0.019)得分明顯低于非POCD組。見表1。

表1 2組病人認知量表結(jié)果比較分)

注:與非POCD組比較,*P<0.05

2.2 單因素分析POCD危險因素 POCD組病人相比非POCD組年齡更大(P=0.046) 、ASA分級更高(P=0.009)、糖尿病發(fā)病率更高(P=0.001)、受教育時間更短(P=0.003)、禁食時間更長(P=0.000)、術(shù)后第2天SIRS評分更低(P=0.000)。見表2、3。

表2 2組病人術(shù)前變量比較

續(xù)表2：

注:與非POCD組比較,*P<0.05

表3 2組病人術(shù)中及術(shù)后變量比較

注:△Hb=(術(shù)前Hb-術(shù)中最低Hb)/術(shù)前Hb100%; SIRS評分:(1) 體溫>38 ℃或<36 ℃, (2) 心率>90/min, (3) 呼吸頻率>20/min或PaCO2<20 mmHg, (4) WBC >12×109/L或<4×109/L)或不成熟單核細胞>10%；與非POCD組比較,*P<0.05

2.3 POCD危險因素多因素分析 多元回歸分析顯示糖尿病史(OR=8.391，95%CI: 2.208～31.882，P=0.012), 術(shù)后禁食天數(shù)≥3d(OR=5.236，95%CI: 1.998～13.721，P=0.001), 術(shù)后第2天SIRS評分≥3分(OR=6.995，95%CI: 1.948～25.111，P=0.003) 是老年病人結(jié)直腸癌根治術(shù)后早期POCD的危險因素。

3 討論

POCD是老年病人術(shù)后常見神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生率依據(jù)手術(shù)類型不同而差異較大[4]。本研究中我們以老年結(jié)直腸癌病人為觀察對象，試圖標(biāo)準化病人的背景，包括腫瘤分期TNMⅡ～Ⅲ期，術(shù)前均未行放化療，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式近似，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年病人結(jié)直腸癌術(shù)后早期POCD危險因素有以下幾點。

糖尿病史是老年結(jié)直腸癌根治術(shù)后早期POCD的危險因素之一，有研究者提出“糖尿病腦病”的概念，基于發(fā)現(xiàn)糖尿病病人廣泛的腦膜纖維化，神經(jīng)元軸突退化[5]。本研究中POCD組有7例病人(37%)有糖尿病史，而非POCD組只有1例病人(2%)有糖尿病史。

術(shù)后禁食時間長是老年病人結(jié)直腸癌根治術(shù)后早期POCD的危險因素。以往觀點認為消化道手術(shù)后早期進食會增加術(shù)后腹脹、腸梗阻、返流誤吸、吻合口瘺等的發(fā)生率。然而，近些年快速康復(fù)醫(yī)學(xué)越發(fā)受到重視，就是基于術(shù)后早期進食及運動可促進腸功能恢復(fù)。有報道，直腸癌術(shù)后24 h內(nèi)早期經(jīng)口進食可明顯降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率[6]。2010年版結(jié)直腸癌診斷及治療指南[7]明確指出術(shù)后胃腸減壓下流質(zhì)飲食更有利于氣體排出，術(shù)后1周可經(jīng)口進食軟質(zhì)食物，而我們的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后禁食時間超過3 d會增加術(shù)后早期POCD的發(fā)生率。

SIRS反映了全身炎癥水平, 是炎癥反應(yīng)與抗炎反應(yīng)失衡、免疫功能低下的結(jié)果[8]，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第2天SIRS評分高于3分的老年結(jié)直腸癌根治術(shù)病人更容易發(fā)生術(shù)后早期POCD。