董倩 朱敏

中國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會,越來越多的老年人正經(jīng)受牙髓病、根尖周病的痛苦。非手術(shù)根管治療(non-surgical root canal treatment, NSRCT)是常規(guī)治療牙髓病、根尖周病非常有效的方法,目的是防止根尖周病發(fā)生及促進(jìn)已有的根尖周病愈合[1-2]。不同的文獻(xiàn)報道青年人NSRCT成功率為80%～90%[3-4]。老年人的口腔情況比較復(fù)雜,牙齒常常發(fā)生牙本質(zhì)增齡性改變,同時老年人大都伴有系統(tǒng)性疾病如:高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管疾病后遺癥等,很多情況有別于年輕人。許多人認(rèn)為老年人根管治療成功率低,不適宜行根管治療。到目前為止,有關(guān)老年人NSRCT臨床療效文獻(xiàn)報道比較有限。因此,本研究擬采用隨機臨床試驗比較老年人與青年人NSRCT的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2017年1月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科門診因牙髓炎、根尖周炎需要進(jìn)行根管治療的病人參與本次臨床試驗,按年齡分為老年組和青年組。老年組年齡60～85歲,平均(70.3±4.7)歲,男96例,女94例,共190顆磨牙。其中牙髓炎100例,病人均表現(xiàn)出不同程度的疼痛不適;根尖周炎90例,其中78例病人表現(xiàn)出不同程度的疼痛不適。青年組年齡18～40歲,平均(30.6±5.4)歲,男90例,女100例,共190顆磨牙。其中牙髓炎110例,病人均表現(xiàn)出不同程度的疼痛不適;根尖周炎80例,其中65例病人表現(xiàn)出不同程度的疼痛不適。納入標(biāo)準(zhǔn):身體健康無治療禁忌證;X線片示患牙牙根無根折;患牙無重度、進(jìn)行性牙周炎;根尖區(qū)有不同程度骨質(zhì)破壞稀疏影像;牙體缺損邊緣不超過齦下2 mm;病人配合且能定期隨訪復(fù)查;試驗前病人知曉治療計劃并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):治療后未能按時隨訪及牙根折裂者。

1.2 方法 常規(guī)初診時拍攝X線片,開髓、揭頂,所有根管均采用冠根向法預(yù)備,0.5%次氯酸鈉溶液沖洗、超聲震蕩清理根管。ProtaperSX將根管中、上段適當(dāng)敞開,電子根尖測量儀結(jié)合X線根尖片確定根管工作長度,根管內(nèi)封入Ca(OH)2糊劑1周。復(fù)診時沖洗去除根管內(nèi)Ca(OH)2糊劑,紙尖吸干根管。在根管壁涂一薄層根管封閉劑AH plus,熱牙膠充填根管中、上部,拍攝X線片評估根管充填質(zhì)量,完成冠部充填或修復(fù)治療。3年后隨訪,檢查患牙功能、叩痛程度、患牙松動度、牙齦有無瘺管等情況以及根尖X線片情況。

1.3 檢查指標(biāo) 由2名牙體牙髓科臨床醫(yī)師根據(jù)患牙X線片評定根尖周指數(shù) (periapical index,PAI)值。PAI分為5級,1級:根周膜間隙均勻一致、無增寬;骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常,硬骨板邊界光滑,均勻。2級:根尖孔外的根周膜不規(guī)則,其上方骨質(zhì)結(jié)構(gòu)輕微紊亂,部分骨小梁粗細(xì)不均;骨髓腔變大;根面可有吸收。3級:根尖孔處或超填物周圍的X線透射區(qū)中度增寬;骨質(zhì)結(jié)構(gòu)更加紊亂,骨小梁環(huán)繞透射區(qū)呈“圍墻形”的趨勢;根面可有吸收。4級:根尖上方的X線透射區(qū)寬度明顯增加；骨小梁變細(xì),骨髓腔變大,部分骨小梁可呈弓形,放射狀或網(wǎng)狀環(huán)繞透射區(qū)排列;根面可有吸收。5級:根尖周X線透射區(qū)大而不規(guī)則,邊界不清;骨質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂,骨小梁變細(xì),骨髓腔變大；根尖孔處的根面常有吸收[5]。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 成功:牙齒功能良好,臨床檢查各項指標(biāo)正常,PAI 1～2級。好轉(zhuǎn):自覺無不適,牙齒功能良好,臨床檢查正常,PAI 3級。失敗:自覺不適感,臨床檢查叩診不適或根尖區(qū)黏膜紅腫、捫痛,有瘺管,PAI 4～5級。成功和好轉(zhuǎn)定為有效病例,失敗定為無效病例[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組牙髓炎、根尖周炎療效比較 經(jīng)NSRCT后隨訪3年,2組間牙髓炎、根尖周炎治療有效率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 2組牙髓炎療效比較(n)

表2 2組根尖周炎療效比較(n)

2.2 2組牙髓炎、根尖周炎疼痛緩解情況比較 經(jīng)NSRCT后隨訪3年,2組間牙髓炎、根尖周炎的疼痛緩解程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3、4。

表3 2組牙髓炎疼痛緩解情況比較(n)

表4 2組根尖周炎疼痛緩解情況比較(n)

3 討論

NSRCT是治愈牙髓炎和根尖周炎非常有效的技術(shù)手段,日益得到國內(nèi)外大量口腔醫(yī)生和學(xué)者的認(rèn)可。然而由于老年人髓腔增齡性改變、細(xì)小彎曲鈣化根管、不完善的牙髓治療、全身系統(tǒng)性疾病、特殊的心理因素及其他因素等六大原因?qū)е吕夏耆说腘SRCT難度較年輕人明顯要大,這對牙科醫(yī)生為老年人提供NSRCT的態(tài)度產(chǎn)生不利影響。病人、護(hù)理者、牙醫(yī)態(tài)度和行為可能會相互作用,從而降低NSRCT的可用性[7]。

磨牙髓腔增齡性改變主要是由于生理性牙本質(zhì)的形成而使得髓腔縮窄,特別是髓室底部產(chǎn)生的牙本質(zhì)較頂部厚且形狀不規(guī)則,同時,老年人牙齒長年累月的磨耗及各種外界刺激所引起的反應(yīng)性牙本質(zhì)的形成,使得牙本質(zhì)可能充滿髓室導(dǎo)致髓室頂與髓室底分界不清甚至完全不可見,這一系列的變化給臨床醫(yī)生磨牙開髓以及探查定位根管帶來異常困難[8]。如若臨床醫(yī)生對患牙髓腔解剖形態(tài)不熟悉,行NSRCT時就可能會破壞髓室底,引起根管口無法定位,嚴(yán)重時會產(chǎn)生醫(yī)源性髓室底穿孔[9]。

細(xì)小根管的形成歸因于根管內(nèi)的繼發(fā)性牙本質(zhì)及反應(yīng)性牙本質(zhì)沉積于根管壁,導(dǎo)致根管變細(xì)小,甚至部分或全部根管閉鎖消失。同時,牙髓組織的退行性變化會導(dǎo)致根管鈣化、牙冠髓腔形成髓石堵塞根管口。彎曲鈣化根管治療時容易產(chǎn)生根管臺階、根尖偏移、側(cè)壁穿孔以及器械分離等并發(fā)癥,導(dǎo)致治療失敗,且根管彎曲度越大,越容易產(chǎn)生[10]。

由于歷史上技術(shù)及設(shè)備的因素,中國很多老年病人的牙齒當(dāng)時行塑化治療、干髓治療等不完善的牙髓治療,而未行徹底的NSRCT,使得老年病人遠(yuǎn)期療效較差,易發(fā)生牙髓炎、根尖周炎?，F(xiàn)在大多數(shù)就診求醫(yī)的老年病人正承受這種不完善牙髓治療產(chǎn)生的牙髓炎、根尖周炎痛苦,需要進(jìn)行根管再治療。由于塑化治療的塑化液與根管內(nèi)容物結(jié)合固化,封閉了根管系統(tǒng),造成根管堵塞難以疏通,從而無法完善根管充填[11]。干髓術(shù)治療的患牙,雖然根管內(nèi)未經(jīng)充填,但對于細(xì)小彎曲的根管,干髓劑會對根管造成嚴(yán)重的堵塞,給根管治療帶來極大的困難。

通常情況下老年人患有系統(tǒng)性疾病,如糖尿病、高血壓、心臟病等,這些疾病同樣會影響NSRCT的治療過程及預(yù)后,增大了治療難度。老年病人心理因素相對比較脆弱,因心理恐懼根管治療而長期拒絕就診,導(dǎo)致牙齒的損壞程度要比年輕人高,比如來就診時牙齒往往是殘冠、殘根、重度磨耗、磨損,間接加大了治療難度。另外,較為嚴(yán)重的牙科焦慮癥病人在治療中也更容易誘發(fā)血壓升高、嗆咳等癥狀。

雖然老年人的NSRCT難度較大,但是在NSRCT前可結(jié)合X線片和各類牙齒的解剖形態(tài)以估計牙根的長度、根管彎曲度、根管鈣化程度等。隨著口腔手術(shù)顯微鏡(dental operating microscope, DOM)的普及,也可以借助其探查定位疑難根管。同時,現(xiàn)代根管治療理念認(rèn)為決定根管治療成功的關(guān)鍵因素是徹底清創(chuàng),清除根管內(nèi)的細(xì)菌微生物,嚴(yán)密的三維充填[12]。因此,牙醫(yī)或病人在作出NSRCT決定時,不應(yīng)把年齡作為重要的考慮因素。

以往有報道稱牙髓炎和根尖周炎根管治療的有效率達(dá)90%以上[13]。我們的研究發(fā)現(xiàn)老年組牙髓炎根管治療有效率為94.5%,青年組為96.0%;老年組根尖周炎根管治療有效率為94.4%,青年組為95.0%。本研究發(fā)現(xiàn)老年組病人無論是牙髓炎還是根尖周炎大部分病人臨床表現(xiàn)均為有顯著性疼痛,根管治療后能立竿見影的解除病人的病痛。而且2組牙髓炎、根尖周炎的根管治療后疼痛緩解率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,說明NSRCT治療老年人牙髓炎和根尖周炎不失為一項行之有效的技術(shù)。

綜上所述,NSRCT治療老年人牙髓炎或根尖周炎的療效是確切的,值得在老年人群中推廣應(yīng)用。但是作為經(jīng)治醫(yī)生,必須考慮到老年人NSRCT的特殊性、疑難性,要充分兼顧老年病人的全身系統(tǒng)疾病和特殊心理因素等各方面的情況,制定合理有效的治療計劃,最終才能取得良好的臨床療效。