郭紅梅 季鵬 王屹 蔡靜波 竇鈺 朱玫玉 熊亞晴

高血壓是導(dǎo)致全球心血管疾病死亡的頭號(hào)殺手。2009世界衛(wèi)生組織全球健康風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告中特定危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的全球死亡和疾病負(fù)擔(dān)顯示:全球人口13%的死亡與高血壓相關(guān),位居引起死亡的十大危險(xiǎn)因素之首。51%的腦血管病死亡、45%的缺血性心臟病死亡與血壓控制欠佳有關(guān)[1]。研究顯示,血壓>115/75 mmHg,心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)升高,且與血壓水平線性正相關(guān)[2]。大多數(shù)指南推薦血壓達(dá)標(biāo)值應(yīng)<140/90 mmHg,也有推薦應(yīng)強(qiáng)化降壓至<130/80 mmHg,既往的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)告也不一致。由美國國家心肺血液研究所(NHLBI)與美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)支持的SPRINT研究為迄今為止美國最大規(guī)模的高血壓臨床研究項(xiàng)目,旨在驗(yàn)證強(qiáng)化降壓是否有更多心血管獲益。在經(jīng)過3年多的研究后,得出的結(jié)論為:強(qiáng)化降壓對(duì)于改善病人預(yù)后具有積極意義。強(qiáng)化降壓[收縮壓(SBP)降至<120 mmHg]與標(biāo)準(zhǔn)降壓(SBP降至<140 mmHg)相比,可使病人全因死亡率降低25%,心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)降低30%。

最近,Tsai等[3]發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究結(jié)果顯示,對(duì)于非糖尿病慢性腎臟病(CKD)病人,低于目前標(biāo)準(zhǔn)的血壓管理并未更好地保護(hù)腎臟,但是部分病人(除非裔外其他病人和高蛋白尿的病人)可能會(huì)從強(qiáng)化降壓管理中獲益[4-5]。然而,上述研究均未納入我國病人,強(qiáng)化降壓對(duì)我國病人的影響尚不清楚。本研究擬探討不同血壓控制水平的中國中老年非糖尿病心血管高危人群的心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),以探究此類人群最佳的血壓控制水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究病例均來自2013～2016年江蘇省老年病醫(yī)院心內(nèi)科自主開發(fā)的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng),且滿足以下入選條件:(1)連續(xù)入選;(2)年齡>50歲;(3)高血壓病人:已服藥或未服藥非同日3次以上診室SBP>140 mmHg;(4)心血管疾病高危人群:按2010中國高血壓指南高血壓病人心血管病風(fēng)險(xiǎn)水平分層屬高危或很高危者,但除外糖尿病、腦卒中伴后遺癥、晚期腎病(ESRD)[腎小球?yàn)V過率(GFR)<20 mL/(min·1.73m2)]、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<35%的病人。本研究在倫理委員會(huì)監(jiān)督下開展。

1.2 研究設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)收集 采用回顧性隊(duì)列研究設(shè)計(jì),收集基線人口學(xué)資料(年齡、性別)、臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)(糖化血紅蛋白、血脂、腎功能等)、血壓、心血管不良事件等。病人由我科慢病管理門診預(yù)約隨訪,每人每月隨訪1次,平均隨訪(2.75±0.92)年,每年至少完成1次生化檢查,根據(jù)隨訪0～3個(gè)月平均診室血壓水平分為強(qiáng)化降壓組(SBP降至<120 mmHg)和常規(guī)降壓組(SBP降至<140 mmHg)。主要觀察指標(biāo)為總體不良事件發(fā)生率(包括隨訪期間新發(fā)的心肌梗死、卒中、心衰、GFR下降和心臟病相關(guān)死亡等)。GFR計(jì)算公式MDRD如下:GFR[mL/(min·1.73m2)]=175×血肌酐(mg/dL)-1.234×年齡(歲)-0.179×0.79(如果女性)[6]。

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較 最終共961例病人符合標(biāo)準(zhǔn)納入分析,其中強(qiáng)化降壓組360例,常規(guī)降壓組601例。2組病人的基線資料如年齡、性別、血壓、血脂、血糖、血肌酐、GFR和用藥情況等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基線情況比較

續(xù)表1：

2.2 隨訪結(jié)束時(shí)2組資料比較 隨訪結(jié)束時(shí),強(qiáng)化降壓組344人,共脫落16人,其中失訪9人(男5人),退出7人(男3人);標(biāo)準(zhǔn)降壓組570人,共脫落31人,其中失訪21人(男13人),退出10人(男5人)。2組資料除SBP及抗高血壓治療藥物種類差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)外,余各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 隨訪結(jié)束時(shí)2組資料比較

注:與常規(guī)降壓組比較,*P<0.05

2.3 不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的COX回歸分析 心血管不良事件發(fā)生率在強(qiáng)化降壓組和常規(guī)降壓組分別為8.1%和9.3%。COX生存分析顯示,強(qiáng)化降壓組較常規(guī)降壓組總體不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降23%(HR=0.77;95%CI:0.27～0.95,P=0.040),其中心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降34%(HR=0.66;95%CI:0.33～0.95,P=0.002)、GFR下降>30%發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降24%(HR=0.76;95%CI:0.41～0.94,P=0.001)和心臟病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)下降29%(HR=0.71;95%CI:0.28～0.96,P=0.011)，2組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但2組間心肌梗死和卒中的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

以糖尿病病人為研究對(duì)象的ACCORD降壓研究結(jié)果表明:與SBP<140 mmHg組病人相比,將糖尿病病人SBP降至<120 mmHg雖能顯著降低腦卒中事件發(fā)生率,但并未減少主要復(fù)合心血管重點(diǎn)事件的發(fā)生[7]。SPRINT研究入選受試者時(shí)明確排除糖尿病病人,這與ACCORD研究形成了鮮明對(duì)比。但這兩個(gè)在北美進(jìn)行的研究均未納入中國人,而在我國,高血壓病人主要并發(fā)癥便是腦卒中,高齡病人更是如此。因此,亟需觀察我國高血壓人群強(qiáng)化血壓管理是否顯著降低病人的心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),或者處在不同病情、不同階段、不同心腦血管風(fēng)險(xiǎn)層次的高血壓病人,最大健康獲益的血壓控制目標(biāo)是否不同。

關(guān)于強(qiáng)化降壓治療,兩項(xiàng)Meta分析結(jié)果提供了一些臨床證據(jù)[8-9]。第一個(gè)Meta分析納入了19項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),共納入44989例受試者,發(fā)生2496例主要心血管不良事件(14項(xiàng)研究)、1762例全因死亡(19項(xiàng)研究)及514例ESRD(8項(xiàng)研究),平均隨訪3.8年，發(fā)現(xiàn)平均SBP為133 mmHg的病人較140 mmHg的病人的主要心血管疾病發(fā)生率降低了14%(HR=0.86;95%CI:0.78～0.96)。第二個(gè)Meta分析分析了60萬余例病人,其結(jié)果發(fā)現(xiàn)SBP每降低10 mmHg,受試者的主要心血管不良事件發(fā)生率就減少20%(HR=0.8;95%CI:0.77～0.83)。重度高血壓病人的ESRD發(fā)生率是正常血壓者的11倍以上,即使血壓在正常高值水平也達(dá)1.9倍。

表3 不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的COX回歸分析

本回顧性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):在≥50歲中國非糖尿病心血管疾病高危人群且不合并嚴(yán)重靶器官疾病的病人中,強(qiáng)化降壓管理(SBP<120 mmHg)較之標(biāo)準(zhǔn)血壓管理策略(SBP<140 mmHg)可顯著降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),這與SPRINT研究結(jié)論相同。但本研究也觀察到2組間腦卒中發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,我們分析是由于隨訪條件及觀察樣本量限制等原因,本研究是以卒中住院作為一項(xiàng)事件觀察,這很可能低估國人的卒中發(fā)生率,進(jìn)而出現(xiàn)2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果,這點(diǎn)上還有待更多更大規(guī)模的研究論證,并且對(duì)于心血管危險(xiǎn)分層不同的群體其理想血壓控制目標(biāo)也可能是不同的。另外本研究顯示GFR下降>30%的發(fā)生率在強(qiáng)化降壓組較常規(guī)降壓組顯著減少,證明強(qiáng)化降壓可以更好地延緩腎功能下降。

本研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓較常規(guī)降壓可顯著降低≥50歲中國非糖尿病心血管疾病高危人群且不合并嚴(yán)重靶器官疾病病人的心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但此研究系回顧性分析，樣本量相對(duì)不大，血壓值依據(jù)的是診室血壓,結(jié)果不夠準(zhǔn)確。未來我們將會(huì)改為前瞻性設(shè)計(jì)大樣本并以動(dòng)態(tài)血壓值為指示的臨床研究,使其結(jié)論更有說服力。在高齡高血壓或合并嚴(yán)重靶器官疾病、糖尿病的病人中強(qiáng)化降壓可能獲益并不顯著[10],由于現(xiàn)有的來自中國病人群體的循證證據(jù)較少,所以需進(jìn)一步研究觀察國人不同群體的最佳血壓控制目標(biāo)。本研究也顯示強(qiáng)化降壓組治療在臨床獲益的同時(shí),降壓藥物種類顯著多于常規(guī)降壓組,這也面臨醫(yī)療費(fèi)用增加、低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加、藥物不良反應(yīng)增多的可能,在臨床中還需根據(jù)個(gè)體具體調(diào)整方案以達(dá)到獲益/風(fēng)險(xiǎn)比最大化。