齊國艷 蘭翀

作者單位：110011 沈陽，沈陽市婦嬰醫(yī)院婦科

外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)約占微生物所致陰道炎的1/4～1/3，主要癥狀有外陰瘙癢、白帶增多、豆渣樣或凝乳狀白帶等。對國內(nèi)14家醫(yī)院VVC患者的流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，婦科門診患者以陰道炎癥為主(占31.3%)，在陰道炎中VVC又居首位(占11.6%)。75%的女性一生中至少患過1次VVC，40%～45%的女性經(jīng)歷過≥2次發(fā)作。

1 常見致病菌種

假絲酵母菌包括白色假絲酵母菌和非白色假絲酵母菌兩大類，VVC以白色假絲酵母菌為主，近年來，非白色假絲酵母菌致病比例有所上升。國內(nèi)研究顯示，白色假絲酵母菌仍是引起VVC最常見的致病菌，占88.4%。

2 VVC的分類

2004 年，中華婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組制定的VVC診治規(guī)范(草案)中，將VVC分為單純性和復(fù)雜性兩種。單純性VVC是指發(fā)生于正常非孕宿主、散發(fā)、由白色假絲酵母菌引起的輕度VVC。復(fù)雜性VVC除了包括妊娠期VVC、非白色假絲酵母菌所致VVC，還包括復(fù)發(fā)性VVC(RVVC)、重度VVC或宿主為未控制的糖尿病和免疫功能低下者。重度VVC是指按VVC評分標(biāo)準(見表1)≥7分的患者，患者臨床癥狀嚴重，多有外陰或陰道皮膚黏膜破損。RVVC是指患VVC經(jīng)過治療，臨床癥狀和體征消失、真菌學(xué)檢查陰性后，又出現(xiàn)癥狀，且真菌學(xué)檢查陽性，1年內(nèi)發(fā)作≥4次者。國外研究顯示，RVVC約占VVC的5%～8%。

3 VVC的診斷

3.1 臨床表現(xiàn)

3.1.1 癥狀 外陰瘙癢、灼痛，還可伴有尿痛及性交痛等癥狀，白帶增多。

3.1.2 體征 外陰潮紅、水腫，可見抓痕或皸裂，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜附著白色膜狀物，陰道內(nèi)可見較多的白色豆渣樣分泌物，可呈凝乳狀。

表1 VVC評分標(biāo)準

3.2 實驗室檢查

3.2.1 懸滴法 10%氫氧化鉀(KOH)懸滴、鏡檢，菌絲陽性率70%～80%。研究顯示，KOH懸滴法對白色假絲酵母菌感染檢測的假陰性率約為30%，而對非白色假絲酵母菌感染檢測的假陰性率則在57%左右。生理鹽水法陽性率低，不予推薦。

3.2.2 涂片法 革蘭染色后鏡檢，菌絲陽性率70%～80%，而且涂片標(biāo)本還可以長期保存，留有循證證據(jù)，也有利于將來的進一步研究。

3.2.3 培養(yǎng)法 常用于RVVC、久治不愈的VVC或有癥狀但多次顯微鏡檢查陰性者，應(yīng)采用培養(yǎng)法診斷，同時進行藥物敏感試驗，以達到明確診斷、篩選有效的抗真菌藥物的目的。

4 VVC的治療

4.1 VVC的治療原則 ①積極去除VVC誘因。②規(guī)范化應(yīng)用抗真菌藥物，首次發(fā)作或首次就診是規(guī)范化治療的關(guān)鍵時期。③性伴侶無需常規(guī)治療，但RVVC患者的性伴侶應(yīng)同時檢查，必要時給予治療。④不主張經(jīng)常陰道沖洗。⑤VVC急性期間避免性生活。⑥同時治療其他性傳播疾病。⑦強調(diào)治療的個體化。⑧長期口服抗真菌藥物應(yīng)注意監(jiān)測肝、腎功能及其他有關(guān)毒副反應(yīng)。

4.2 單純性VVC 治療首選陰道用藥，其次是口服用藥，用藥均為單療程，常見用藥方案如下。①克霉唑栓：單次用藥500 mg，或克霉唑栓100 mg，每晚1次，共7 d。②咪康唑栓400 mg，每晚1次，共3 d；或咪康唑栓200 mg，每晚1次，共7 d。③制霉菌素栓10萬U或制霉菌素片50萬U，每晚1次，共14 d。④口服用藥可以選擇伊曲康唑200 mg，2次/d，共1 d；或氟康唑150 mg頓服1次。

4.3 重度VVC 首選口服用藥，其次是陰道用藥，癥狀嚴重者局部可以應(yīng)用低濃度糖皮質(zhì)激素軟膏或唑類霜劑。口服用藥在治療單純性VVC方案基礎(chǔ)上，加倍延長療程；陰道用藥在治療單純性VVC方案基礎(chǔ)上，也加倍延長療程。

4.4 RVVC 治療原則包括強化治療和鞏固治療，在強化治療達到真菌學(xué)治愈后，給予鞏固治療半年。強化治療應(yīng)達到真菌和孢子檢查均陰性；可以在口服或局部用藥方案中任選一種。鞏固治療至今仍無十分成熟的治療方案，但治療周期是選擇月療還是周療應(yīng)根據(jù)患者有無發(fā)病規(guī)律而定。所以，對于每一例RVVC患者都應(yīng)該做真菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以了解其致病原的特殊性，采取針對性治療。

4.5 妊娠期VVC 可以選擇對胎兒無害的唑類藥物(如克霉唑栓)，且以陰道用藥為宜。

4.6 非白色假絲酵母菌引起的VVC 約50%的患者僅有輕微癥狀或無癥狀，由于治愈該病較為困難，所以，臨床醫(yī)生應(yīng)排除其他導(dǎo)致陰道癥狀的原因。目前，本病尚無最佳治療方法，一線治療方案為延長非氟康唑的唑類藥物(口服或局部用藥)治療時間(7～14 d)。如果復(fù)發(fā)，推薦用600 mg硼酸膠囊陰道用藥，1次/d，共2周。

免疫受損的患者，如伴有病情未控制的糖尿病或接受糖皮質(zhì)激素治療的患者，對短期治療反應(yīng)較差，應(yīng)積極治療原發(fā)病，且需要延長(7～14 d)常規(guī)的抗真菌治療時間。

對于VVC，在積極治療的同時，要重視治療后的隨訪。VVC治療結(jié)束后7～14 d和下次月經(jīng)后進行隨訪，兩次陰道分泌物真菌學(xué)檢查陰性為治愈。對RVVC，在治療結(jié)束后7～14 d、1個月、3個月和6個月各隨訪1次。

近年來，隨著陰道微生態(tài)學(xué)的發(fā)展，對陰道炎的治療更加規(guī)范和系統(tǒng)，如何提高治療效果，降低VVC的復(fù)發(fā)率，是值得我們探討和努力的方向。VVC的發(fā)病與機體免疫機制有關(guān)，因此，免疫療法也越來越受到關(guān)注。研究顯示，甘露糖結(jié)合凝集素可以增強陰道局部免疫功能，預(yù)防VVC的復(fù)發(fā)；乳酸桿菌在VVC防治中的作用仍存在爭議。

總之，陰道炎的治療目的是有效改善患者臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率。VVC類型繁多，其治療方案應(yīng)遵循個體化原則，重視疾病的分類診斷，并進行分類和個體化規(guī)范治療，重建陰道微生態(tài)系統(tǒng)，恢復(fù)陰道防御功能。