張男 劉琳 儲毅

作者單位：116012 遼寧 大連，大連市兒童醫(yī)院兒內(nèi)科

目前，盡管臨床感染性疾病在很大程度上得到了有效控制，但仍是兒童重癥監(jiān)護病房(PICU)患兒致死的主要原因[1]。隨著抗生素在臨床治療上的廣泛應用，多重耐藥菌株不斷出現(xiàn)，臨床正面臨著細菌耐藥形勢日趨嚴峻與新研發(fā)抗生素枯竭，以及重癥感染性疾病的經(jīng)驗性治療缺乏重大進展等問題。因此，對PICU住院患兒進行病原菌分布和耐藥趨勢監(jiān)測，對患兒的早期經(jīng)驗性治療具有重要指導意義?，F(xiàn)將2015年1月—2016年12月我院PICU住院患兒感染病原菌的分布及其耐藥情況進行回顧分析，以期為臨床治療提供幫助。報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2015年1月—2016年12月在大連市兒童醫(yī)院PICU感染患兒采集送檢的臨床標本資料，包括：痰、血液、尿液、咽拭子、腦脊液、肺泡灌洗液、胸水、氣管插管、中心靜脈置管及各種分泌物等，進行標本培養(yǎng)和藥敏試驗。

1.2 藥物敏感試驗 所有病原菌采用美國VersaTREK血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)，法國梅里埃VITEK2Compact自動細菌鑒定儀進行鑒定和藥敏試驗。藥敏試驗結果判斷根據(jù)2015年美國臨床和實驗室標準協(xié)會(CLSI)標準分為3級：敏感、中敏和耐藥。

1.3 標準質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923。

2 結果

2.1 一般情況 222例患兒共培養(yǎng)出病原菌346株，其中男131例、女91例；＜1歲143例、1～3歲39例、4～6歲22例、＞6歲18例。

2.2 病原菌標本分布 346株病原菌分別來源于：痰及咽拭子165株(47.7%)、血液72株(20.8%)、尿液50株(14.5%)、導管30株(8.7%)、腦脊液17株(4.9%)、其他12株(3.5%)。

2.3 培養(yǎng)結果 346株病原菌中革蘭陰性菌188株(54.3%)、革蘭陽性菌121株(35.0%)、真菌37株(10.7%)。188株革蘭陰性菌中肺炎克雷伯菌49株(14.2%)、大腸埃希菌44株(12.7%)、銅綠假單胞菌30株(8.7%)、鮑曼不動桿菌28株(8.1%)、嗜麥芽窄食單胞菌10株(2.9%)、陰溝腸桿菌5株(1.4%)、其他22株(6.4%)。121株革蘭陽性菌中凝固酶陰性葡萄球菌36株(10.4%)、金黃色葡萄球菌21株(6.1%)、糞腸球菌13株(3.8%)、肺炎鏈球菌12株(3.5%)、屎腸球菌8株(2.3%)、其他31株(9.2%)。37株真菌中白假絲酵母菌33株(9.5%)、其他4株(1.2%)。

2.4 耐藥性分析

2.4.1 革蘭陰性菌耐藥情況 本研究未見肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌中檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株。肺炎克雷伯菌對氨芐西林耐藥率達90%以上，對頭孢唑啉、頭孢呋辛及頭孢曲松均有較高的耐藥性，對阿米卡星及左氧氟沙星敏感性較高；大腸埃希菌對氨芐西林幾乎全部耐藥，對美洛西林、頭孢唑啉及復方新諾明耐藥率也達60%以上，對頭孢哌酮/舒巴坦及亞胺培南完全敏感；銅綠假單胞菌對米諾環(huán)素耐藥率達90%以上，而對哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星及多黏菌素B有很好的敏感性；鮑曼不動桿菌未檢出對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥菌株，但對其他藥敏試驗中的抗生素均保持較高的耐藥性，其中多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)占65.4%。主要革蘭陰性菌耐藥情況見表1。

2.4.2 革蘭陽性菌耐藥情況 本研究未見耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌。革蘭陽性菌對萬古霉素均敏感，對利奈唑胺敏感性也很高，僅檢出1株對其耐藥的金黃色葡萄球菌。多數(shù)革蘭陽性菌對青霉素、紅霉素具有較高的耐藥性，其中肺炎鏈球菌對紅霉素及克林霉素的耐藥性更是高達100%。主要革蘭陽性菌耐藥情況見表2。

2.4.3 真菌耐藥情況 真菌對常見抗真菌藥物，包括兩性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑均敏感。

3 討論

目前，重癥感染仍是PICU患兒死亡的最主要原因，故研究PICU患兒病原菌分布及其耐藥性對臨床工作具有重要意義。研究顯示，不同地區(qū)PICU患兒分離出的病原菌均以革蘭陰性菌為主，首位菌種包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及鮑曼不動桿菌等[2-4]，本研究結果與其相似(革蘭陰性菌占54.3%)，首位菌種為肺炎克雷伯菌。

有研究顯示，50%以上革蘭陰性菌對多種抗生素耐藥，其中對頭孢類抗生素耐藥率更是超過60%[4]。本研究結果顯示，肺炎克雷伯菌對頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松耐藥率均達50%以上，因此，β-內(nèi)酰胺類抗生素不宜作為本地區(qū)兒科肺炎克雷伯菌感染的首選經(jīng)驗用藥，這一結果與吳鵬

等[5]的報道相似。肺炎克雷伯菌對阿米卡星及左氧氟沙星敏感性最高，但由于其具有較強的腎及耳毒性，可能會對小兒遠期骨骼發(fā)育產(chǎn)生影響，僅在臨床其他藥物抗感染治療無效時可以考慮謹慎使用[6-7]。哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦及磷霉素鈉對肺炎克雷伯菌耐藥性較低，可作為首選用藥。細菌對亞胺培南的耐藥率不高，但因其價格較高，僅在重癥感染時可考慮首選。本院分離的大腸埃希菌未發(fā)現(xiàn)對頭孢哌酮/舒巴坦及亞胺培南耐藥菌株，對常用藥物磷霉素鈉、頭孢他啶、頭孢吡肟也保持較低的耐藥性；銅綠假單胞菌作為條件致病菌，在本研究中耐藥率不高，僅對米諾環(huán)素、美洛西林及頭孢曲松耐藥率達40%以上，對其他抗生素均有較好的敏感性；鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，尤其容易在PICU中流行，且耐藥性有逐年上升趨勢[8]，本研究結果顯示，鮑曼不動桿菌對絕大多數(shù)抗生素耐藥率均達60%以上，但未發(fā)現(xiàn)對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥菌株。本院分離的主要革蘭陰性菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥性均在20%以下，大腸埃希菌及鮑曼不動桿菌均未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，這可能與我院抗生素分級管理嚴格，對該藥保護度較好有關。

表1 抗菌藥物在主要革蘭陰性菌中的耐藥情況

表2 抗菌藥物在主要革蘭陽性菌中的耐藥情況

本研究結果顯示，革蘭陽性菌中凝固酶陰性葡萄球菌與金黃色葡萄球菌對青霉素及紅霉素的耐藥率均高達80%以上，對頭孢唑啉、亞胺培南、利福平及苯唑西林等藥物仍保持較高的敏感性，可作為首選用藥，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥菌株，但已培養(yǎng)出耐利奈唑胺的金黃色葡萄球菌，這一點應引起我們注意；糞腸球菌對青霉素、利福平及氨芐西林耐藥率高達75%以上，而肺炎鏈球菌對克林霉素及紅霉素耐藥率均為100%，但對青霉素、阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星及利福平未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，同樣，這兩種細菌均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素及利奈唑胺耐藥菌株。革蘭陽性菌中對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥性較高，考慮與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作為治療兒童感染的一線藥物有關。萬古霉素對細菌的細胞壁合成、細胞膜通透性及蛋白質(zhì)合成均有抑制作用，故其抗菌活性較高；利奈唑胺作為新合成的一類抗菌藥物，在體內(nèi)外對革蘭陽性菌均有較強的抗菌作用，且與其他抗菌藥物無交叉耐藥，不易誘導細菌產(chǎn)生耐藥性；這是革蘭陽性菌對此兩種藥物普遍敏感的原因，因此，這兩種藥物仍是目前治療耐藥革蘭陽性菌感染的首選藥物，但為避免對這兩種藥物產(chǎn)生耐藥，臨床在使用這兩種藥物時一定要根據(jù)藥物敏感試驗結果，嚴格掌握應用指征。

PICU患兒絕大多數(shù)年齡小、病程長，大量使用廣譜抗生素，加之部分患兒合并有基礎疾病，營養(yǎng)狀態(tài)較差，故容易合并真菌感染。本研究結果也顯示，PICU患兒存在一定比例的真菌感染(10.7%)，約90%為白假絲酵母菌，對常用的抗真菌藥物均敏感。近年來，PICU真菌感染率呈上升趨勢，尤其是侵襲性真菌感染，對抗真菌藥物耐藥也是PICU需要重視的問題[9]。近年來有報道發(fā)現(xiàn)，預防性或經(jīng)驗性使用氟康唑等藥物，導致出現(xiàn)越來越多的低敏感或耐藥菌株[10]。

PICU住院患兒病原菌的流行病學特點因地區(qū)、醫(yī)院甚至檢測方法的不同而各有差異，即使是同一細菌在各地區(qū)的耐藥情況也不一致，所以，很難制定一個統(tǒng)一的抗菌藥物使用方案。因此，對PICU住院患兒感染性疾病病原菌的分布及其耐藥性進行監(jiān)測，了解本地區(qū)病原菌的分布及其耐藥特點，可以有效指導臨床合理選用抗生素，降低耐藥性。同時應制定有效的預防措施，加強對PICU環(huán)境衛(wèi)生的管理，嚴格要求工作人員著裝及個人衛(wèi)生，做好手衛(wèi)生工作，避免交叉感染的發(fā)生，為患兒制定合理的治療方案，促進患兒早日康復。