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        兒童乙型流行性感冒臨床特點(diǎn)分析

        2018-11-23 07:47:28祁正紅張勤林先耀宋聞王華平陳海哨趙仕勇
        浙江醫(yī)學(xué) 2018年21期
        關(guān)鍵詞:乙型流感病毒流感

        祁正紅 張勤 林先耀 宋聞 王華平 陳海哨 趙仕勇

        流行性感冒(流感)是全球最具有傳染性的急性呼吸道疾病之一,是由流感病毒引起的。流感病毒分為甲(A)、乙(B)和丙(C)三型,其中甲型流感病毒變異強(qiáng)、危害大;乙型流感病毒的抗原變異性較弱,但也能引起暴發(fā)流行。兒童是流感病毒的易感人群。根據(jù)國家流感中心的監(jiān)測周報(bào),從2017年第46周(2017年11月13至19日)開始檢測到的乙型流感病毒超過了50%[1]。因此,筆者對乙型流感患兒的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析,以期為臨床診治提供依據(jù)。

        1 對象和方法

        1.1 對象 選取2017年12月至2018年3月收治入院的32例(杭州市兒童醫(yī)院27例、浙江省人民醫(yī)院5例)乙型流感患兒為研究對象,均未合并甲型流感。其中臨床診斷9例,確定診斷23例。依據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委制定的《流感診治方案(2018年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],采集患兒咽拭子進(jìn)行乙型流感抗原及核酸檢測,核酸檢測陽性者為確定診斷病例,僅抗原檢測陽性者為臨床診斷病例。若出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例:(1)持續(xù)高熱>3d,伴有劇烈咳嗽、咳膿痰或血痰、胸痛等;(2)呼吸頻率快,呼吸困難,口唇紫紺;(3)反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等神志改變;(4)嚴(yán)重嘔吐、腹瀉,出現(xiàn)脫水;(5)合并肺炎;(6)原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。出現(xiàn)以下情況之一者為危重癥病例:(1)呼吸衰竭;(2)急性壞死性腦??;(3)膿毒性休克;(4)多臟器功能不全;(5)其他需要監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。

        1.2 方法

        1.2.1 資料收集 采取回顧性調(diào)查方法,收集患兒的臨床特征、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果及治療情況等資料。

        1.2.2 病毒檢測 采集患兒咽拭子標(biāo)本及血清標(biāo)本,送檢驗(yàn)科進(jìn)行乙型流感病毒核酸檢測、乙型流感病毒抗原檢測及乙型流感病毒血清抗體(IgM)檢測。(1)病毒核酸檢測方法:咽拭子標(biāo)本經(jīng)常規(guī)處理后,采用RNA提取試劑盒(蘇州天隆生物科技有限公司)提取咽拭子標(biāo)本中病毒核酸。使用乙型流感病毒核酸檢測試劑盒(熒光PCR法,江蘇碩世生物科技有限公司),在ABI 7500熒光定量PCR儀(美國Applied Biology公司)上進(jìn)行乙型流感病毒核酸測定。試劑盒提供陽性對照、弱陽性對照、空白對照品各1個,對應(yīng)的熒光信號分別是CT≤30.0、CT≤33.0、UNDET,以上要求需要在同一實(shí)驗(yàn)中同時滿足,否則本次試驗(yàn)無效。PCR擴(kuò)增條件:50℃,30 min轉(zhuǎn)錄反應(yīng),1個循環(huán)逆;95℃,5min預(yù)變性,1個循環(huán)逆;95℃,10s變性,45個循環(huán);55℃,45s退火、延伸及檢測熒光,45個循環(huán)。結(jié)果判定:以熒光信號達(dá)到閾值的CT值<34.8為陽性結(jié)果;CT值≥34.8或UNDET為陰性結(jié)果。(2)抗原檢測方法:咽拭子標(biāo)本經(jīng)常規(guī)處理后,使用乙型流感病毒抗原檢測試劑盒(膠體金法,杭州創(chuàng)新生物檢控技術(shù)有限公司),將采樣用樣品滴到檢測板滴下部,15min后觀察檢測板的判定部。陽性判定值:最小檢測靈敏度為1.5×105tcid50(每次檢測),應(yīng)用陽性參考品[1.2×106tcid50(每次檢測)]、弱陽性參考品[2.0×105tcid50(每次檢測)]、陰性參考品(樣本抽提液)進(jìn)行靈敏度、特異度及重復(fù)性試驗(yàn)。根據(jù)判定部顯示的條帶進(jìn)行結(jié)果判定:B處和C處都有條帶為陽性;只有C處1條帶為陰性;C處沒有條帶考慮為檢測操作有問題,重新檢測。血清抗體(IgM)檢測方法:采集病程3~10d內(nèi)患兒靜脈血2ml,離心處理,按1∶10稀釋血清,采用免疫吸附法去除IgG類抗體,使用呼吸道病原體譜抗體IgM檢測試劑盒(間接免疫熒光法,歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份公司),將30μl稀釋后的血清滴入加樣板的反應(yīng)區(qū),經(jīng)過育溫、沖洗,再滴入25μl FITC標(biāo)記的抗人免疫球蛋白至反應(yīng)區(qū),再經(jīng)過育溫、沖洗、封片。最后顯微鏡觀察熒光模型:若細(xì)胞質(zhì)中出現(xiàn)平滑的熒光,細(xì)胞核僅出現(xiàn)微弱的熒光,判定為抗體陽性;未出現(xiàn)特異性熒光,判定為抗體陰性。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        1.1 基本資料 32例乙型流感患兒中,男17例(53.1%),女 15 例(46.9%);年齡 7.5~144(52.3±31.6)個月,其中7.5個月~1例(3.12%),13個月~8例(25.00%),37個月~17例(53.13%),73~144個月6例(18.75%);伴有基礎(chǔ)疾?。ǚ块g隔缺損)1例。32例患兒主要集中在2018年1至2月發(fā)病,見圖1。

        圖1 32例患兒發(fā)病時間分布

        2.2 臨床表現(xiàn) 32例乙型流感患兒均有發(fā)熱(100.00%),最高體溫(39.82±0.55)℃,持續(xù)發(fā)熱 2~10d不等。其次,臨床表現(xiàn)為咳嗽32例(100.00%)、咽痛1例(3.13%)、聲嘶3例(9.38%)、驚厥1例(3.13%)、流涕5例(15.63%)、乏力及四肢酸痛4例(12.50%),腹痛3例(9.38%)、腹瀉4例(12.5%)、惡心或嘔吐5例(15.63%)。合并支氣管炎10例(31.25%);合并肺炎14例(43.75%),均為重癥或危重癥;合并驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)、Ⅱ°喉梗阻及Ⅱ型呼吸衰竭1例(3.13%),為危重癥。

        2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 WBC為(2.3~16.5)×109/L,降低(<4×109/L)5例(15.63%),升高(>12×109/L)2例(6.25%)。粒細(xì)胞減少11例(34.38%),無粒細(xì)胞缺乏病例。C反應(yīng)蛋白升高(>8mg/L)11例(34.38%),最高為 82mg/L。PCT升高(>0.5μg/L)9例(28.13%),最高為5.9μg/L。肌酸激酶同工酶升高(>25U/L)17例(53.13%),最高為96U/L。肌酸激酶升高1例(3.13%),達(dá)1 073U/L。無ALT升高病例,AST升高(>40U/L)20例(62.5%)。2例(6.25%)患兒肺炎支原體抗體IgM陽性。1例危重患兒腦脊液常規(guī)、生化及培養(yǎng)均未見異常。23例病毒核酸陽性患兒,病毒載量范圍為103~106拷貝/ml;其中 7例在病程 8~11d時復(fù)查,僅 1例仍陽性(6×103拷貝/ml),較前(5×104拷貝/ml)下降,其余 6例均轉(zhuǎn)陰(85.71%)。32例患兒中,23例(71.86%)病毒核酸陽性,22例(68.75%)抗原陽性,12例(37.5%)抗體陽性。23例病毒核酸陽性患兒中,8例(34.78%)乙流抗體IgM陽性。22例抗原陽性患兒中,8例(36.36%)乙流抗體IgM陽性。病毒核酸檢測與抗原檢測陽性率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);抗原檢測陽性率明顯高于抗體檢測陽性率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);病毒核酸檢測陽性率明顯高于抗體檢測陽性率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        2.4 胸部影像學(xué)檢查結(jié)果 入院時共有30例乙型流感患兒做了胸部X線檢查,提示雙側(cè)支氣管肺炎9例(28.13%),右側(cè)肺炎1例(3.13%),左下肺炎1例(3.13%)提示,雙側(cè)支氣管炎9例(28.13%),肺紋理增多及增粗9例(28.13%),未見特殊改變1例(3.13%)。對1例危重患兒行頭顱CT檢查,未見明顯異常。

        2.5 治療及預(yù)后 32例乙型流感患兒均予以神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋(瑞士巴塞爾豪夫邁·羅氏有限公司生產(chǎn)的達(dá)菲或宜昌長江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的可威)口服,均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。其中48h內(nèi)服用7例,48h后服用25例;服用達(dá)菲(75mg×10粒,國藥準(zhǔn)字J20090076)11例,可威(15mg×10袋,國藥準(zhǔn)字 H20080763)21例。48h內(nèi)服用組發(fā)熱時間、住院時間均低于48h后服用組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);可威組與達(dá)菲組發(fā)熱時間、住院時間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表1。對所有患兒采取綜合治療方案,除奧司他韋抗病毒治療外,同時給予對癥處理(食欲不佳予營養(yǎng)支持,驚厥予抗驚厥,心肌損害予營養(yǎng)心肌,肺炎予抗生素治療,喘息予霧化)。1例危重癥合并驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)、Ⅱ°喉梗阻、Ⅱ型呼吸衰竭者,予積極止驚、呼吸機(jī)支持(24h)、丙種球蛋白(華蘭生物工程有限公司,2.5g/瓶,國藥準(zhǔn)字S10970032)按1g/kg連用2d、霧化減輕喉頭水腫。2例患兒自動出院(病情有好轉(zhuǎn)),其余30例均治愈出院,住院時間 3~9(4.91±1.69)d。

        表1 32例乙型流感患兒不同奧司他韋起始服用時間及劑型的發(fā)熱時間、住院時間比較(d)

        3 討論

        甲型流感病毒容易發(fā)生變異,危害大,曾多次引起大流行。乙型流感病毒的抗原變異性較小,通常只引起流感局部暴發(fā),但有時也能引起暴發(fā)流行[3-4]。根據(jù)國家流感中心網(wǎng)站公布的流感監(jiān)測結(jié)果,全國自2017年11月下旬以來,流感活動呈現(xiàn)上升趨勢,呈現(xiàn)甲、乙型流感共同流行趨勢,其中2017年11月下旬至2018年1月中旬以乙型流感為主,Yamagata株占比最高[5]。兒童是流感病毒的易感人群,乙型流感主要引起兒童上呼吸道感染,也可引起下呼吸道感染[6]。

        本文32例患兒,不論男女,均對乙型流感普遍易感。從發(fā)病年齡來看,以36~72個月為主,說明學(xué)齡前期是發(fā)病高峰??紤]原因是學(xué)齡前期患兒活動范圍廣,流動性大,與流感接觸的機(jī)會明顯增加,但其乙型流感抗體水平又偏低。王芳等[7]報(bào)道2000至2006年北京地區(qū)384例乙型流感病毒陽性患兒以3~6歲多見,與本研究結(jié)果相似。從臨床特點(diǎn)來看,32例患兒均有發(fā)熱、咳嗽癥狀,部分患兒有惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀,這與乙型流感病毒損害了消化道黏膜有關(guān);這與邢建剛等[8]報(bào)道結(jié)果相符。這提示臨床醫(yī)生在關(guān)注乙型流感的呼吸道癥狀外,也應(yīng)重視消化道癥狀。30例患兒WBC正?;蚪档?,符合乙型流感的血常規(guī)特點(diǎn)。黃曉燕等[9]報(bào)道廣州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院2005年12月至2006年3月收治的48例乙型流感患兒,無ALT升高病例,肌酸激酶同工酶升高1例;而本研究32例患兒中亦無ALT升高,但肌酸激酶同工酶升高17例。乙型流感病毒亦可引起橫紋肌溶解、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥,嚴(yán)重顱內(nèi)感染患兒可快速死亡[10-11]。乙型流感病毒核酸檢測與抗原檢測陽性率均較高,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。抗原檢測時間較短(30min內(nèi)),可用于乙型流感的臨床快速診斷;病毒核酸檢測陽性可作為確診依據(jù)。但抗體(IgM)檢測陽性率偏低,可能與急性期病程短而抗體未產(chǎn)生或部分患兒免疫力較弱有關(guān)。

        按照國家衛(wèi)計(jì)委《流感診療方案(2018年版)》,本組32例患兒均予以神經(jīng)氨酸酶抑制劑(奧司他韋)口服治療,均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。1例合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危重癥患兒早期予以積極抗感染、聯(lián)合使用丙種球蛋白及呼吸機(jī)支持治療,以迅速控制病情。7例患兒口服奧司他韋抗病毒治療5d后,在病程8~11d時復(fù)查咽拭子核酸,僅1例仍陽性,轉(zhuǎn)陰率為6/7(85.71%)。

        綜上所述,乙型流感的臨床表現(xiàn)以呼吸系統(tǒng)癥狀為主,主要采取口服奧司他韋治療。在流感高發(fā)季節(jié),臨床醫(yī)生在重視危害性較大的甲型流感外,也要加強(qiáng)對乙型流感的認(rèn)識,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療;同時建議疾控部門加強(qiáng)對乙型流感的防控,特別是兒童易感人群的疫苗接種工作。

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