徐巖松

摘要 目的：探究肝內(nèi)膽管結(jié)石實(shí)施腹腔鏡下肝切除并膽道鏡治療的臨床效果。方法：對(duì)照組實(shí)施腹腔鏡下肝切除術(shù)治療，觀察組實(shí)施腹腔鏡下肝切除并膽道鏡治療。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石實(shí)施腹腔鏡下肝切除并膽道鏡治療可促進(jìn)患者身體恢復(fù)，安全有效。

關(guān)鍵詞 肝內(nèi)膽管結(jié)石；腹腔鏡；肝切除；膽道鏡

肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科的常見疾病，指左右肝管匯合部位以上膽管內(nèi)的結(jié)石[1]。2016年1月-2017年12月對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡下肝切除并膽道鏡治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年1月-2017年12月收治肝內(nèi)膽管結(jié)石患者152例。隨機(jī)分為對(duì)照組（n=76）和觀察組（n=76）。對(duì)照組女50例，男26例；年齡28～ 65歲，平均（45.53±5.26）歲；其中結(jié)石分型Ⅱa型24例，Ⅱh型11例，Ⅱc型6例，I型35例；其中ASA分級(jí)I級(jí)50例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)10例。觀察組女49例，男27例；年齡25～65歲，平均（45.11±5.67）歲；其中結(jié)石分型I型36例，Ⅱa型24例，Ⅱb型11例，Ⅱc型5例；ASA分級(jí)I級(jí)51例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)10例。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①磁共振胰膽管成像、cT檢查確診患有肝內(nèi)膽管結(jié)石。②結(jié)石部位均為左肝。③無臟器功能障礙或凝血功能障礙。④B級(jí)或B級(jí)以上的肝功能Child-Pugh分級(jí)。⑤無急性胰腺炎、急性膽道感染。⑥膽總管直徑≥1 cm。⑦對(duì)本研究知情同意。

方法：對(duì)照組實(shí)施腹腔鏡下肝切除術(shù)治療：全身麻醉后，取15。頭高腳低位。根據(jù)病灶部位，建立5個(gè)腹腔鏡操作孔，行左半肝切除術(shù)或左肝外葉切除術(shù)。然后切開膽總管，用膽道刮匙和取石鉗取石。按常規(guī)留置引流管。觀察組實(shí)施腹腔鏡下肝切除并膽道鏡治療：全身麻醉后，取15。頭高腳低位。根據(jù)病灶部位，建立5個(gè)腹腔鏡操作孔，行左半肝切除術(shù)或左肝外葉切除術(shù)。①腹腔鏡左半肝切除術(shù)：用超聲刀切斷左三角韌帶、左冠狀韌帶和鐮狀韌帶。游離、結(jié)扎門靜脈左支、肝左動(dòng)脈。沿缺血線預(yù)設(shè)需要切除的部位。夾閉、切斷膽管、小血管。用超聲刀切斷包膜和肝實(shí)質(zhì)。用腔鏡直線型切割吻合器切斷肝左靜脈及左肝格林森系統(tǒng)。用縫合線縫合肝斷面出血點(diǎn)。經(jīng)膽總管，肝斷面膽管置人膽道鏡。兩膽道鏡匯合后，檢查肝內(nèi)結(jié)石的情況。取凈結(jié)石。縫合膽管、肝斷面。注入適量亞甲藍(lán)，確認(rèn)肝斷面無滲漏。在肝斷面留置腹腔引流管，經(jīng)左上腹引出血漿引流管、T管。②腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)：用超聲刀切斷左三角韌帶和鐮狀韌帶。預(yù)設(shè)需要切除的部位。夾閉、切斷膽管、小血管。用超聲刀切斷包膜和肝實(shí)質(zhì)。用縫合線縫合肝斷面出血點(diǎn)。膽道鏡取石方法與腹腔鏡左半肝切除術(shù)相同。

觀察指標(biāo)：對(duì)兩組手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行記錄，包括手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間等。對(duì)兩組并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括切口感染、術(shù)后出血、術(shù)后疼痛、腹腔囊腫、膽瘺等。兩組患者隨訪1年，調(diào)查病情復(fù)發(fā)情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，以（x±s）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用X2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組手術(shù)指標(biāo)：觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組、術(shù)后排氣時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組雖手術(shù)耗時(shí)略長于對(duì)照組，但兩組手術(shù)耗時(shí)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表l。

兩組并發(fā)癥情況比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

兩組復(fù)發(fā)情況比較：觀察組無復(fù)發(fā)，對(duì)照組復(fù)發(fā)12例（15.79%）。前者少于后者（P<0.05）。

討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石又被稱為肝膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管是此類結(jié)石的原發(fā)部位，多為膽色素型結(jié)石，是一類比較難治的結(jié)石。該病發(fā)病原因主要是代謝因素、梗阻、膽道感染、寄生蟲病、膽汁淤積和膽道先天異常。在整個(gè)肝內(nèi)膽管系統(tǒng)中可彌漫存在肝內(nèi)膽管結(jié)石，也可在某肝葉或肝段膽管內(nèi)局限存在。南于肝左葉膽管較長，與肝總管成銳角，呈水平方向走行，對(duì)于膽汁引流是不利的，因此，肝左葉膽管結(jié)石發(fā)病率較多[2]。

近幾年，人們對(duì)手術(shù)的微創(chuàng)性和術(shù)后美容效果提出了更高的要求。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)對(duì)患者的需要已無法滿足，在腹部手術(shù)中腹腔鏡技術(shù)逐漸普及。治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的原則是取凈結(jié)石、保持膽管通暢、祛除感染病灶、防止結(jié)石復(fù)發(fā)。切開膽管取石是最簡單和基礎(chǔ)的取石方法。但術(shù)中會(huì)對(duì)患者的身體造成一定的損傷。膽道鏡成像質(zhì)量高，可用于對(duì)胰膽管的內(nèi)鏡檢查以及內(nèi)鏡手術(shù)。用膽道鏡探查膽管術(shù)野清晰，可有效辨識(shí)空腔臟器結(jié)構(gòu)和內(nèi)部情況，避免損傷組織。此外，腹腔鏡下肝切除并膽道鏡還不會(huì)過度損傷其他臟器，不影響術(shù)后膽管的正常功能，有利于患者術(shù)后身體恢復(fù)。左半肝切除術(shù)或左肝外葉切除術(shù)中，臨床醫(yī)生需注意控制術(shù)中出血情況。肝臟血供豐富，膽管結(jié)石容易導(dǎo)致肝內(nèi)解剖變異，切除肝葉時(shí)極易引發(fā)出血。腹腔鏡手術(shù)的止血較難控制[3]。因此，臨床醫(yī)生必須具有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)、應(yīng)變能力、先進(jìn)的腹腔鏡器械和默契配合的手術(shù)團(tuán)隊(duì)。術(shù)中在肝切除同時(shí)處理小血管，保持動(dòng)作緩慢，以免無法及時(shí)縫扎小血管。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率和病情復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。這證實(shí)，術(shù)中膽道鏡的應(yīng)用可減少對(duì)患者機(jī)體的損傷。對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石實(shí)施腹腔鏡下肝切除并膽道鏡治療可促進(jìn)患者身體恢復(fù)，安全有效。

參考文獻(xiàn)

[1]吳田方，黃時(shí)界，岑榮飛.腹腔鏡下肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果分析[J]中國實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（26）：92-93.

[2]張子光，湯和林.腹腔鏡肝葉切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床研究[J]中同醫(yī)藥指南，2017，15（1）：2-3.

[3]彭欣然，謝敖文，吳新軍，等腹腔鏡下肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2017，11（4）：57-58.