?？》?/p>

摘 要 目的：探討應(yīng)用體位沖擊波碎石術(shù)（ESWL）與逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）治療1～2 cm腎結(jié)石的療效和安全性。方法：選取87例腎結(jié)石患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者隨機分成ESWL組（44例）與RIRS組（43例），觀察兩組的治療效果。結(jié)果：ESWL組與RIRS組相比，碎石時間短，治療費用少，住院時間長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高（P<0.05）；RIRS組結(jié)石清除率高于ESWL組（P<0.05）。結(jié)論：臨床上處理1～2 cm的腎結(jié)石，應(yīng)用ESWL與RIRS均可獲得良好效果，但相比之下，RIRS在結(jié)石清除率上效果更顯著，并發(fā)癥更低，住院時間也更短。

關(guān)鍵詞 體位沖擊波碎石術(shù) 逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù) 腎結(jié)石

中圖分類號：R692.4 文獻標(biāo)志碼：B 文章編號：1006-1533（2018）21-0047-03

Efficacy and safety of ESWL and RIRS in the treatment of kidney stones

ZHU Junfeng

（Department of Urology， the Second Peoples Hospital of Shangrao City， Jiangxi Shangrao 334000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect and safety of the application of extracorporeal shock wave lithotripsy（ESWL） and retrograde intrarenal surgery （RIRS） in the treatment of kidney stones. Methods： Eighty-seven patients with kidney stones were selected and randomly divided into an ESWL group （44 cases） and a RIRS group （43 cases） based on their operation methods and their efficacy was observed. Results： Characteristics of ESWL were short gravel time， low cost of treatment， long hospital stay， low stone removal rate and high postoperative complications compared with RIRS （P<0.05）. Conclusion： Both ESWL and RIRS can achieve good results for the clinical treatment of kidney stones， however stone removal rate is significantly higher for RIRS than ESWL.

KEy WORDS extracorporeal shock wave lithotripsy； retrograde intrarenal surgery； kidney stone

隨著人們生活水平的提高，腎結(jié)石發(fā)病率逐年上升，在中國南方地區(qū)，腎結(jié)石發(fā)病率可達到24%，這對人們的健康構(gòu)成了巨大的威脅[1]。目前，臨床常用的腎結(jié)石手術(shù)治療方法包括體位沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）及逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）[2]。PCNL一般應(yīng)用于>2 cm的腎結(jié)石，在實際操作中，針對≤2 cm的腎結(jié)石，臨床上通常采取ESWL與RIRS方法。為進一步比較ESWL與RIRS治療1～2 cm腎結(jié)石的效果，本研究進行了相應(yīng)的臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2017年6月江西省上饒市第二人民醫(yī)院收治的87例腎結(jié)石患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)泌尿系統(tǒng)超聲、CT確診為腎結(jié)石，且結(jié)石的直徑在1～2 cm，患者及家屬術(shù)前均簽署知情同意書，本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)同意。根據(jù)患者所用手術(shù)方式，將患者分成ESWL組與RIRS組。其中ESWL組44例，男27例，女17例；年齡19～72歲，平均年齡（47.3±4.8）歲；結(jié)石位置：腎上盞12例，腎中盞10例，腎下盞8例，多盞14例。RIRS組43例，男26例，女17例；年齡17～74歲，平均年齡（46.8±4.5）歲；結(jié)石位置：腎上盞11例，腎中盞11例，腎下盞10例，多盞11例。兩組在一般資料比較上無顯著性差異（P>0.05）。

1.2 方法

ESWL組：采用BYS型B超定位水囊式體外沖擊波碎石機進行治療，治療參數(shù)為工作電壓7～9 kV，沖擊次數(shù)600～2 500次。依據(jù)患者結(jié)石部位的不同采取不同的體位進行碎石，同時術(shù)中密切觀察患者心率、呼吸等，實時監(jiān)測碎石情況，根據(jù)碎石情況調(diào)整工作電壓及沖擊次數(shù)。

RIRS組：使患者的輸尿管被動擴張，以提高手術(shù)時放置輸尿管軟鏡外鞘的成功率。手術(shù)操作中，采取氣管插管的方式對患者進行全身麻醉，取截石位為手術(shù)體位，經(jīng)尿道將F8/9.5的輸尿管硬鏡置入，應(yīng)用輸尿管異物鉗將預(yù)先留置的雙J管拔除。在直視的狀態(tài)下將輸尿管硬鏡置入患側(cè)輸尿管的一路，探查腎盂具體情況，同時留置斑馬導(dǎo)絲，并沿著斑馬導(dǎo)絲將輸尿管軟鏡外鞘置入到腎盂，然后將鞘芯拔出。沿著軟鏡外鞘置入纖維輸尿管軟鏡，置入200 μm的鈥激光光纖，設(shè)置15～30 W的碎石功率。

觀察并記錄兩組碎石時間、住院時間、治療費用等情況。術(shù)后1周及1個月復(fù)查KUB及CT，觀察結(jié)石清除情況，以無明顯結(jié)石殘留視為清石成功，同時觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件分析本研究的所有數(shù)據(jù)，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 碎石時間、住院時間及治療費用比較

ESWL組碎石時間及治療費用短/少于RIRS組，而在住院時間上，ESWL組比RIRS組要長（P<0.05，表1）。

2.2 清石率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率ESWL組高于RIRS組（P<0.05）；術(shù)后1周、1個月的清石率RIRS組顯著高于ESWL組（P<0.05，表2）。

3 討論

腎臟是人體重要的排泄器官，一旦出現(xiàn)問題，患者常會出現(xiàn)排尿困難及水腫情況[3]。腎臟也是泌尿系統(tǒng)結(jié)石高發(fā)的部位，這主要是因為腎臟功能受到損害后，人體中的一些晶體物質(zhì)如鈣、草酸、尿酸及一些有機基質(zhì)如酸性黏多糖、基質(zhì)A會在腎臟異常聚集，這樣就會導(dǎo)致腎結(jié)石的發(fā)生，結(jié)石的發(fā)生會對腎臟產(chǎn)生巨大的損傷，所以早診斷早治療非常重要[4]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的快速發(fā)展，臨床上在腎結(jié)石早期就能診斷，通過及時的治療有助于改善患者的臨床癥狀[5]。早期診斷出的腎結(jié)石大小大多<2 cm，針對這種大小的腎結(jié)石，及時采取合理的治療方法非常關(guān)鍵。

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，臨床上治療腎結(jié)石的方法也越來越多。針對大多數(shù)<2 cm的腎結(jié)石，臨床上常應(yīng)用ESWL及RIRS的手術(shù)方式，兩種方法均可獲得較高的清石率[6]。RIRS是近幾年臨床上迅速發(fā)展起來的微創(chuàng)、安全及有效的結(jié)石腔內(nèi)治療手段，該方法具有較高的結(jié)石清除率及較低的并發(fā)癥發(fā)生率。在RIRS治療腎結(jié)石的操作上，主要對腎結(jié)石進行粉碎，之后讓結(jié)石經(jīng)患者尿道自行排除，結(jié)石排除需要一些時間。在手術(shù)操作完成后，RIRS利用高壓灌注進行沖洗，在沖洗過程中使用了輸尿管軟鏡的外鞘，這樣就可以充分引流，保證腎盂內(nèi)處于低壓的情況，因而該方法也可以減少細(xì)菌隨液體逆行反流引起感染與膿毒血癥的情況，很好地保護了患者的腎組織。而ESWL則是應(yīng)用較早的治療腎結(jié)石的技術(shù)，中國在1985年就引進了該技術(shù)，在臨床應(yīng)用中取得了顯著效果并且隨著國產(chǎn)碎石機的研制成功，該技術(shù)在全國范圍得到了推廣與普及。ESWL治療腎結(jié)石主要是借助HESW穿過機體組織-結(jié)石界面，受聲阻抗驟變影響，產(chǎn)生的脈沖性高壓振蕩會使結(jié)石碎裂，這樣可以有效治療腎結(jié)石[7]。在技術(shù)應(yīng)用初期，多數(shù)的研究認(rèn)為，該治療方法對腎臟僅會造成早期輕微損傷，但是隨著臨床研究的不斷深入以及觀察時間的延長，逐漸發(fā)現(xiàn)該治療方法常會導(dǎo)致一些嚴(yán)重遠(yuǎn)期并發(fā)癥，比如腎萎縮、腎功能喪失、高血壓等，這些不良情況的發(fā)生也使得很多醫(yī)生及患者對ESWL的臨床療效產(chǎn)生質(zhì)疑。此外，ESWL對腎臟組織學(xué)也有影響，沖擊波數(shù)常與腎臟病變呈正比關(guān)系，因此，綜合考慮治療率與安全性，RIRS與ESWL兩種手術(shù)方式有一定的差異。

在本次研究中，對ESWL、RIRS治療<2 cm的腎結(jié)石效果及安全性進行了分析，結(jié)果顯示，RIRS組碎石時間及治療費用比ESWL組長/多，這表明RIRS的經(jīng)濟性不理想。但是從治療效果與并發(fā)癥發(fā)生情況來看，在住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石清除率上，RIRS要優(yōu)于ESWL，這表明應(yīng)用RIRS治療腎結(jié)石的安全性高，借助該方法可以提高結(jié)石的清除率，這樣有助于患者腎臟功能的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。因此綜合研究結(jié)果，可以得出RIRS在1～2 cm的腎結(jié)石治療上效果要比ESWL更佳，所以在臨床中可以作為首選的治療方法。

參考文獻

[1] 王亮， 劉吉文， 刁思軍， 等. 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療直徑2 cm以上腎結(jié)石療效觀察[J]. 華西醫(yī)學(xué)， 2016， 23（11）： 1814-1817.

[2] 李文峰， 潘惟昕， 陸超， 等. 腎結(jié)石體外沖擊波碎石失敗短期內(nèi)行輸尿管軟鏡治療的療效分析[J]. 現(xiàn)代泌尿外科， 2017， 22（6）： 437-439.

[3] 曾國華， 李佳勝， 趙志健， 等. 逆行軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的有效性與安全性分析[J]. 中華泌尿外科， 2015， 16（6）： 401-404.

[4] 陳偉， 湯春波， 齊勇， 等. 二期逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療鹿角形腎結(jié)石[J]. 中國微創(chuàng)外科， 2015， 15（12）： 1091-1093.

[5] 楊煒青， 李遜， 何永忠， 等. 輸尿管軟鏡治療鹿角狀腎結(jié)石的療效分析（附43例報告）[J]. 中國微創(chuàng)外科， 2016， 24（1）： 35-37.

[6] 葉劍鋒， 楊嗣星， 汪前亮， 等. 逆行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石的療效觀察[J]. 國際泌尿系統(tǒng)， 2014， 34（1）： 21-23.

[7] 楊春， 高小峰， 周鐵， 等. 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)在馬蹄腎結(jié)石中的應(yīng)用[J]. 臨床泌尿外科， 2012， 27（2）： 103-105.