唐慧芝 高穎 肖斌

摘 要 以上海市新華-崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為例從醫(yī)聯(lián)體組織架構(gòu)、運(yùn)營(yíng)管理、分級(jí)診療、醫(yī)保支付、健康管理等方面對(duì)健康版醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進(jìn)行了實(shí)踐探索與思考。指出健康版醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)該以政府為主導(dǎo)，從轉(zhuǎn)變思路、完善管理制度和運(yùn)行機(jī)制、推進(jìn)醫(yī)保支付體系改革等方面保障健康版醫(yī)聯(lián)體持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞 健康版醫(yī)聯(lián)體 健康管理 醫(yī)保支付 分級(jí)診療

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2018）21-0069-03

Exploration and consideration on the construction of “Health Edition” regional medical union

TANG Huizhi*， GAO Yin， XIAO Bin**

（Xinhua Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200092， China）

ABSTRACT Taking the medical alliance of Xinhua-Chongming in Shanghai as an example， this paper probes into the construction of medical alliance in the aspects of the organization structure， operation management， hierarchical medical system， medical insurance system， health management and so on. It is pointed out that the construction of medical alliance should be government-led and its sustainable development should be guaranteed in terms of changing ideas， improving management systems and operational mechanisms， and promoting the reform of medical insurance payment systems.

KEy WORDS health medical alliance； health management； medical insurance system； hierarchical medical system

2009年，我國(guó)啟動(dòng)了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提出了構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系[1]。在新一輪醫(yī)改中，很多地區(qū)都在積極探索縱向型醫(yī)療聯(lián)合體和不同類型醫(yī)院之間的合作形式，其主要目的是基于醫(yī)療服務(wù)協(xié)作及醫(yī)療服務(wù)的整體性和連續(xù)性，為患者提供從初級(jí)診療到最終診治完成這一整個(gè)流程的系統(tǒng)性服務(wù)[2]。根據(jù)聯(lián)合區(qū)域、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、信息化等不同，目前大致有醫(yī)療集團(tuán)模式、醫(yī)療共同體模式、?？坡?lián)盟模式、遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)模式等四種模式[3]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2017年6月底，全國(guó)已有1 764家三級(jí)醫(yī)院（占全國(guó)三級(jí)醫(yī)院的80%）帶頭組建了多種形式的醫(yī)聯(lián)體，部分省市參與組建醫(yī)聯(lián)體的三級(jí)醫(yī)院超過該地區(qū)三級(jí)醫(yī)院的90%[4]。縱觀上海醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，主要特點(diǎn)是松散型、橫向聯(lián)合發(fā)展為主，同步推行信息平臺(tái)建設(shè)和家庭醫(yī)生分級(jí)診療[5]。

2009年上海市人民政府提出“5+3+1”工程，醫(yī)聯(lián)體開始在上海初步推行。同年，市政府授權(quán)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院負(fù)責(zé)崇明縣中心醫(yī)院（新華醫(yī)院崇明分院）的全面管理和三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作。為實(shí)現(xiàn)崇明居民“大病不出島”的目標(biāo)，1.0版松散型“新華-崇明”區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體于2011年成立，是全國(guó)醫(yī)聯(lián)體的雛形。

2018年1月19日新華-崇明區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體深化改革試點(diǎn)啟動(dòng)，由新華醫(yī)院牽頭，聯(lián)合崇明區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，共同組建“以人為中心”的健康2.0版緊密型新華-崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體。為有效推進(jìn)健康版新華-崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，醫(yī)聯(lián)體主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行了探索與實(shí)踐。

1 確定組織架構(gòu)，保障醫(yī)聯(lián)體有效運(yùn)行

健康版緊密型新華-崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的組織架構(gòu)為“一核、二翼、三會(huì)、一支撐”（簡(jiǎn)稱“1231”模式），并依據(jù)《新華-崇明區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體章程》明確組建程序和職責(zé)分工?！耙缓恕笔侵赣缮虾＝煌ù髮W(xué)附屬新華醫(yī)院牽頭組建，以新華醫(yī)院崇明分院為核心單位?！岸怼笔侵干虾Ｊ械谑嗣襻t(yī)院崇明分院、崇明區(qū)第三人民醫(yī)院?！叭龝?huì)”是指醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)、醫(yī)聯(lián)體執(zhí)行委員會(huì)、醫(yī)聯(lián)體指導(dǎo)委員會(huì)。“一支撐”是指市、區(qū)各相關(guān)委辦局在醫(yī)聯(lián)體改革試點(diǎn)和發(fā)展過程中給予全方位的政策支持與指導(dǎo)。

2 完善頂層設(shè)計(jì)，探索運(yùn)營(yíng)管理模式

組建8個(gè)醫(yī)聯(lián)體專業(yè)委員會(huì)，包括醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)、醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保管理委員會(huì)、醫(yī)聯(lián)體藥事管理委員會(huì)、醫(yī)聯(lián)體信息管理委員會(huì)、醫(yī)聯(lián)體績(jī)效管理委員會(huì)、醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理委員會(huì)、醫(yī)聯(lián)體資產(chǎn)管理委員會(huì)（下設(shè)醫(yī)聯(lián)體耗材采購(gòu)管理委員會(huì)）、醫(yī)聯(lián)體教育與培訓(xùn)管理委員會(huì)。完善政府對(duì)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的監(jiān)管職能，落實(shí)醫(yī)聯(lián)體的責(zé)任和管理權(quán)限，完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部管理制度，逐步構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體管理體系。

3 深度融合共享，探索健康管理模式

探索全流程健康管理，結(jié)合分級(jí)診療，設(shè)計(jì)以“條”、“塊”結(jié)合的方式試點(diǎn)建立包括健康管理、疾病治療、愈后呵護(hù)在內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體全流程健康路徑。“條”即在內(nèi)科病種、圍產(chǎn)病種中分別選擇確定一個(gè)病種在全區(qū)按全流程健康路徑的縱向模式設(shè)計(jì)，推進(jìn)試點(diǎn)。如以糖尿病為試點(diǎn)建立崇明區(qū)專病醫(yī)聯(lián)體長(zhǎng)效管理機(jī)制，即社區(qū)將成為糖尿病診治的主戰(zhàn)場(chǎng)，約占患者總數(shù)的80%；新華崇明分院對(duì)分管的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)，并處置部分復(fù)雜患者，約占15%；新華醫(yī)院承擔(dān)全面的技術(shù)指導(dǎo)和人才培養(yǎng)，并處置部分復(fù)雜難治患者，約占患者總數(shù)的5%，探索符合崇明特色的糖尿病管理的“倒金字塔”模式。“塊”即在崇明區(qū)域內(nèi)選擇2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心，以區(qū)域人群作為全流程健康路徑、健康管理模式設(shè)計(jì)建設(shè)“健康智慧小屋”。針對(duì)重大常見疾病進(jìn)行大人群長(zhǎng)期慢病防控隊(duì)列研究，建立預(yù)防評(píng)估模型，引領(lǐng)臨床手段及政府政策制定的綜合發(fā)展，打造醫(yī)聯(lián)體全人群、全生命周期、全流程的健康管理的“三全健康管理模式”，提高居民健康指數(shù)，減少公共醫(yī)保負(fù)擔(dān)，從而探索建立“大健康”理念的醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ?。

4 激勵(lì)約束并重，探索醫(yī)保支付模式

探索醫(yī)聯(lián)體醫(yī)?？傤~打包預(yù)付機(jī)制，撬動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)責(zé)、權(quán)、利協(xié)同改革，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)，完善激勵(lì)約束機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)保經(jīng)費(fèi)使用效率的積極性。重點(diǎn)推行按病種、按人頭付費(fèi)，主動(dòng)控制不合理費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)。以經(jīng)濟(jì)杠桿推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體從以往“以疾病為中心”逐漸轉(zhuǎn)向“以健康為中心”，把醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展為“健康聯(lián)合體”。

5 試點(diǎn)示范引導(dǎo)，完善分級(jí)診療模式

在1.0版“以疾病為中心”的醫(yī)聯(lián)體基礎(chǔ)上進(jìn)一步通過遠(yuǎn)程醫(yī)療提供同質(zhì)化服務(wù)、梯度下沉整合醫(yī)療資源、上下聯(lián)動(dòng)緩解農(nóng)村看病難、雙向轉(zhuǎn)診提高資源使用效率、專病康復(fù)試水慢病分級(jí)診療等方式提升整個(gè)醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療服務(wù)效率，構(gòu)建以人為本的整合性醫(yī)療服務(wù)，完善暢通的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

通過6個(gè)多月的初步探索與實(shí)踐，筆者認(rèn)為要維持健康版醫(yī)聯(lián)體持續(xù)發(fā)展，還需要從以下幾個(gè)方面予以支持與突破。

1）需要既能守住健康又能守住費(fèi)用的雙重 “守門人”，即全科醫(yī)生?！敖】凳亻T人”能降低健康人群的患病率、控制慢性病人群的復(fù)發(fā)率及提高總體人群的壽命[6]。全科醫(yī)生隊(duì)伍的素質(zhì)是健康版醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的基石。目前針對(duì)基層全科醫(yī)生及護(hù)理人員的教育培訓(xùn)模式以疾病救治為主，在健康管理和實(shí)施人群研究方面的理論和技能較為薄弱。承擔(dān)所轄社區(qū)人群 健康水平維護(hù)，以及健康危險(xiǎn)因素管控、疾病全程照護(hù)隨訪、健康數(shù)據(jù)收集整理等具體工作的能力亟待提升。

2）要解決政府層面的醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行的管理制度和運(yùn)行機(jī)制的缺失問題，對(duì)于醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，目前的現(xiàn)狀是政府的態(tài)度積極鼓勵(lì)，指導(dǎo)性原則性文件很多，但缺乏配套政策，比如健康版醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需要財(cái)政制度的支持配套政策，解決資產(chǎn)所有權(quán)及內(nèi)部利益分配等之間的關(guān)系[7-8]。以及人事制度的配套政策缺乏影響了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員的有效流動(dòng)，導(dǎo)致無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人力資源的合理有效調(diào)配。以及區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算編制與執(zhí)行、支付等對(duì)口區(qū)不同的部門，需要明確職能和工作邊界，確保工作有序開展。

3）健康版醫(yī)聯(lián)體是否能有效運(yùn)行，醫(yī)保支付體系改革是關(guān)鍵。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收支兩條線，所有收入均上繳，應(yīng)允許社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保結(jié)余按一定比例留存，有利于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極性，使分級(jí)診療有效實(shí)施。目前醫(yī)保費(fèi)用支付是基于疾病的診斷治療，對(duì)健康管理支持不足是影響健康版醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行的瓶頸問題，基于“大健康”的理念應(yīng)多部門聯(lián)合（包括疾控等）加強(qiáng)疾病的預(yù)防，從而做到“早發(fā)現(xiàn)早治療”，節(jié)省醫(yī)保費(fèi)用。

4）健康版醫(yī)聯(lián)體有效運(yùn)行不能只靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激情和情懷，還需要相關(guān)行政部門工作轉(zhuǎn)變思路，將權(quán)力下放給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有效解決行政體制對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過多的制約問題。實(shí)質(zhì)化推進(jìn)如醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息互聯(lián)互通、內(nèi)部績(jī)效考核自主化程度、資產(chǎn)設(shè)備耗材采購(gòu)管理授權(quán)機(jī)制等。

5）醫(yī)聯(lián)體雖然不是一個(gè)實(shí)體法人單位，但基于責(zé)、權(quán)、利的統(tǒng)一原則，政府層面應(yīng)該建立相應(yīng)的機(jī)制或制定相應(yīng)的文件明確賦予醫(yī)聯(lián)體虛擬的法人地位，只有明確了醫(yī)聯(lián)體的法人地位，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的諸如醫(yī)保結(jié)算、資產(chǎn)（包括設(shè)備、藥品、耗材等）采購(gòu)管理、醫(yī)療質(zhì)量體系控制等方面的改革試點(diǎn)才能更順利地推進(jìn)落實(shí)。

綜上所述，健康版新華-崇明區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體需要政府、老百姓、區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的共同參與，我們應(yīng)該共同積極創(chuàng)造條件，統(tǒng)籌規(guī)劃，推進(jìn)試點(diǎn)，理清路徑，發(fā)現(xiàn)阻礙點(diǎn)，提出問題，提供解決方案，打通環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)路徑暢通，以線帶面，逐步推廣，為健康版醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展作出努力。

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