何少華，王皓霖，胡黎文，杜怡雯，楊德錢，趙鳳林

（1.湖南中醫(yī)藥大學2012級本碩連讀生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

慢性心力衰竭（CHF）指由各種原因引起心肌受損，導致心肌結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生改變，使心室射血功能下降、機體代謝失常的臨床綜合征，是各類心臟疾病的末期。資料顯示，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，心衰病死率雖有所下降，但隨著年齡增加，發(fā)病率卻在顯著上升［1-3］。本研究用真武湯合血府逐瘀湯輔治慢性心力衰竭取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2017年11月至2018年6月我院心病科門診或住院部收治的CHF患者，隨機分為對照組及治療組各30例。對照組男16例，女14例；年齡41～69歲，平均（56.34±4.57）歲；病程1.2～5.7年，平均（3.74±0.82）年；并發(fā)冠心病15例，高血壓病11例，風濕性心臟病4例；臨床心功能（NYHA分級）Ⅱ級8例，Ⅲ13例，Ⅳ9例。治療組男15例，女15例；年齡40～67歲，平均（53.17±3.84）歲；病程1.1～5.9年，平均（3.24±0.46）年；并發(fā)冠心病17例，高血壓病10例，風濕性心臟病2例；臨床心功能（NYHA分級）Ⅱ級6例，Ⅲ級14例，Ⅳ級10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標準參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［4］。心功能（NYHA分級）標準：Ⅰ級為日常體力活動（例如步行、上樓梯、爬坡等）不受影響；Ⅱ級為體力活動稍受限制，休息時無明顯癥狀，平常體力活動可引起心悸、氣促；Ⅲ級為日?；顒用黠@受限，小于平常體力活動即可出現(xiàn)明顯呼吸困難、心悸、氣促等癥狀；Ⅳ級為不能從事任何體力活動，休息及夜間睡眠均會出現(xiàn)呼吸困難。

中醫(yī)辨證分型標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］制定。主癥見心悸，動則氣喘，形寒肢冷；次癥見浮腫、咳嗽、咯痰、尿少腹脹、口唇青紫或頸部青筋暴露。舌脈見舌體胖大或舌邊有齒印，舌質(zhì)紫暗或有瘀點，舌下脈絡(luò)青紫，苔白滑。脈滑或細澀。證候診斷時符合主要癥狀1項，次要癥狀2項或及以上，參考舌象、脈象，即可確診。

納入標準：①符合CHF診斷標準，且心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；②中醫(yī)辨證為陽虛水泛兼有血瘀者；③年齡40～70歲；④左心室射血分數(shù)（LVEF）≤50%；⑤知情同意。

排除標準：①嚴重肝、腎功能不全導致的心功能不全及血液系統(tǒng)疾病；②先天性心臟病、近期發(fā)生心肌梗死、高血壓3級、嚴重心律失常、糖尿病血糖未達到控制標準；③有嚴重精神疾病、藥物禁忌、體質(zhì)過敏；④年齡小于40周歲或大于70周歲；⑤依從性差，不能配合治療。

2 治療方法

兩組均按《中國心力衰竭診斷與治療指南2014》給予常規(guī)治療。規(guī)范予以利尿劑、血管緊張素酶抑制劑、β-受體阻滯劑、洋地黃、他汀類降脂、抗凝等藥物。注意觀測安全性指標及有無不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

治療組加用真武湯合血府逐瘀湯。藥用茯苓9g，白芍9g，白術(shù)15g，生姜9g，制附子9g，當歸9g，生地黃9g，桃仁12g，紅花9g，枳殼6g，赤芍6g，柴胡3g，桔梗6g，川芎15g，牛膝9g，甘草6g。用電煎中藥鍋煎煮，每天1劑，共400mL，早晚各溫服200mL。

兩組均服藥4周為一療程，持續(xù)3個療程。

3 觀察方法

以中醫(yī)證候積分進行量化。對主要中醫(yī)癥狀（心悸，氣短或動則喘甚，畏寒肢冷）按無、輕度、中度、重度依次記0、2、4、6分；對次癥（浮腫、咳嗽、咯痰、尿少腹脹、口唇青紫或頸部青筋暴露）按不同程度分別記0、1、2、3分。

依據(jù)相關(guān)癥狀改善情況及心功能分級變化（NYHA分級法）評價臨床療效。

觀察兩組心左室功能，LVEF、LVESD、LVEDD，分別于治療前后行超聲心動圖檢查。

觀察安全性指標如生命體征、3大常規(guī)、肝腎功能等，隨時記錄不良反應(yīng)及不良事件。

用SPSS22.0統(tǒng)計軟件處理分析，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準［5］

顯效：心功能恢復至Ⅰ級或心功能升高超過2級。有效：心功能升高1級，但沒有達到Ⅰ級水平。無效：心功能沒有變化或下降。

中醫(yī)證候療效標準。顯效：中醫(yī)臨床癥狀基本消失或完全消失，中醫(yī)證候積分減少大于等于70%。有效：中醫(yī)臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少30%～70%。無效：中醫(yī)臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)或惡化，證候積分減少小于等于30%。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組中醫(yī)證候療效比較見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較 例（%）

兩組治療前后LVEF、LVESD、LVEDD指標比較見表3。

表3 兩組治療前后LVEF、LVESV、LVEDV指標比較（±s）

表3 兩組治療前后LVEF、LVESV、LVEDV指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

項目 組別 例 治療前 治療后LVEF（%） 治療組 30 38.20±6.87 53.01±6.44*△對照組 30 36.06±6.17 41.13±5.40*LVESD（mm） 治療組 30 56.64±8.32 41.68±8.04*△對照組 30 56.42±8.06 52.83±8.17*LVEDD（mm） 治療組 30 64.58±7.42 57.40±7.47*△對照組 30 64.32±7.91 61.62±7.69*

治療期間兩組相關(guān)實驗室指標均未見明顯異常。

6 討 論

慢性心力衰竭（CHF）發(fā)病率及死亡率高、生活質(zhì)量低、預后差。由于分子生物學的發(fā)展，目前已基本明確了心室重構(gòu)是慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)，其特點有以下方面：一些病理性心肌細胞的肥大，導致心肌細胞收縮力下降，壽命縮短；心肌細胞凋亡的出現(xiàn)標志著心衰開始從代償走向失代償；心肌細胞過度纖維化或降解增加，而神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑治療可以延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。對于CHF的治療，從過去的強心-利尿-擴血管血漿到現(xiàn)在延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的“黃金三角”，即“ACEI、β受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑”，甚至是減少心肌能力消耗和改善心肌能力代謝，其臨床療效都已經(jīng)得到的認可。目前已有大量研究報道，中藥在調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、改善心肌能量代謝有著很大作用，治療CHF療效顯著［6］。

慢性心力衰竭屬中醫(yī)“喘證”、“心悸”、“水腫”范疇。病位主要在心，與肺、脾、腎相關(guān)。目前大多數(shù)醫(yī)家都認為本病屬本虛標實，虛為心陽（氣）虛衰，實則瘀血、水飲、痰濁等。心主周身血脈，而血液在脈中運行離不開氣的推動。心氣是心臟活動的動力，心氣的作用可理解為現(xiàn)代醫(yī)學中的心肌收縮力，心肌收縮有力即心氣充足，心氣充足心臟才能射血有力，將血液運輸?shù)饺砭S持生命活動。如若心氣衰弱，必導致血行不暢，久而久之終成瘀血。氣屬陽，氣的充足同樣離不開陽氣的營養(yǎng)，腎為元陽，是全身陽氣的根本，心陽的充盛與腎密切相關(guān)，腎陽虛衰勢必出現(xiàn)心陽衰弱，導致虛寒內(nèi)生，出現(xiàn)心悸胸悶、形寒肢冷、氣喘自汗、面肢浮腫等癥狀，這與CHF臨床癥狀相符合。腎陽不足同樣會導致脾陽不振，出現(xiàn)水飲內(nèi)停、痰濁內(nèi)生。CHF病理演變過程為心陽（氣）虛→血瘀→水?！霈F(xiàn)喘累、肢體浮腫，與現(xiàn)代醫(yī)學CHF理論（心功能受損→神經(jīng)內(nèi)分泌機制激活→心室重構(gòu)→心衰加重）相類似［7］。本病基本病機為心腎陽（氣）虛，血瘀水停。

真武湯出自于《傷寒論》，是治療陽虛水泛證的要方。方中附子辛熱，入心、腎，壯腎陽以化氣行水，散寒止痛，兼能溫脾以運化水濕，為君藥。茯苓健脾滲濕利水，生姜溫胃散水，助附子溫陽散寒，化氣行水，為臣藥。白術(shù)健脾燥濕，白芍斂陰緩急而舒筋止痛，為佐藥。五藥相配，可溫陽利水，使陽復陰化水行。彭志林等［8］Meta分析結(jié)果顯示，真武湯具有增強心功能并增加左室射血分數(shù)，減輕癥狀及改善生活質(zhì)量的作用。王健等［9］發(fā)現(xiàn)，真武湯能夠降低CTGF，TGF-β1，TNF-α和IL-1β，從而起到減輕心肌纖維化（MF），延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，有利病情緩解。血府逐瘀湯出自于《醫(yī)林改錯》，是王清任活血化瘀最具有代表性的方劑。方中桃仁為君藥，破血行瘀；紅花、赤芍、牛膝、川芎助桃仁活血化瘀，為臣藥，其中牛膝通血脈，引血下行；柴胡疏肝理氣，升達清陽；桔梗宣發(fā)肺氣，載藥上行，枳殼降氣。兩者相配一升一降，暢通胸中氣機，氣行則瘀化；當歸、生地能夠養(yǎng)陰補血，補充陰血不足，且生地還能清瘀血所化之熱，兩者為佐藥。甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方氣血兼顧，活血不傷血，升降同用，祛瘀下行。研究表明，血府逐瘀湯對于CHF患者，具有增加心肌供血供氧。改善冠脈血流量，減輕心臟前負荷減緩心衰的作用［10-11］?，F(xiàn)代藥理研究表明，方中紅花中的紅花苷可增加冠脈血流量、改善心肌供血供氧，桃仁可抑制血液凝固，當歸、赤芍可抑制血小板聚集；丹參中的丹參酮可擴張冠脈、加強心肌收縮力、促進纖維蛋白溶解，從而改善血流變［12］。

綜上所述，真武湯合血府逐瘀湯輔治CHF能改善臨床癥狀及中醫(yī)證候，明顯提高左室射血分數(shù)、縮小左室收縮末期內(nèi)徑及左室舒張末期內(nèi)徑。其作用機制可能通過抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，改善血流動力學，進而改善心室重構(gòu)，延緩心力衰竭。