蔡韶芳，巫 斌，劉 舟，饒線明，郭云鷺，許舜鵬

(1.廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，福建 廈門 361000；2.廈門市衛(wèi)生和計劃生育委員會，福建 廈門 361000；3.廈門醫(yī)學院，福建 廈門 361000)

社區(qū)衛(wèi)生服務中心是全社會享受基本醫(yī)療服務的基本環(huán)節(jié)，社區(qū)衛(wèi)生服務資源的配置合理與否與基本醫(yī)療服務的持續(xù)性與有效性息息相關，也是解決 “看病難，看病貴”的有效途徑。合理的衛(wèi)生人才規(guī)劃不僅有利于衛(wèi)生人力資源分布的公平性和有效性，提高衛(wèi)生人力資源利用的效率，更是衛(wèi)生事業(yè)均衡發(fā)展的保障[1]。

目前廈門的文獻報道[2-4]集中于早年島內社區(qū)衛(wèi)生服務中心的衛(wèi)生人力資源狀況及存在的問題，但少有全市島內外社區(qū)衛(wèi)生服務中心的衛(wèi)生人力資源分布狀況、動態(tài)變化及公平性情況調查。本文以廈門市各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心為切入點，分析2009-2016年廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務中心(衛(wèi)生院)衛(wèi)生人力資源的基本概況，并采用洛倫茲曲線(Lorenz Curve)和基尼系數(shù)(Gini Coeffcient)分別從廈門市各區(qū)的人口分布和地理分布兩個維度對廈門市衛(wèi)生人力資源配置的公平性進行評價和分析。通過研究，有助于全面了解廈門市社區(qū)醫(yī)療服務發(fā)展的現(xiàn)狀及存在問題，為廈門市社區(qū)衛(wèi)生人力資源的合理配置和區(qū)域醫(yī)學教育發(fā)展提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于廈門市島內外六個行政區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(衛(wèi)生院)。其中，島內行政區(qū)指的是思明區(qū)和湖里區(qū)，島外行政區(qū)則包括集美區(qū)、海滄區(qū)、同安區(qū)和翔安區(qū)四個行政區(qū)域。收集2009-2016年廈門市38個社區(qū)衛(wèi)生服務中心(衛(wèi)生院)的衛(wèi)生人力資源包括衛(wèi)生技術人員〔執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士、藥師、技師等﹞、管理人員等的數(shù)量及構成情況。

1.2 統(tǒng)計方法

采用描述性分析方法分別對2009-2016年廈門市38個社區(qū)衛(wèi)生服務中心(衛(wèi)生院)的衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀進行統(tǒng)計分析。衛(wèi)生人力資源配置的公平性則采用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)來評價。

洛倫茲曲線和基尼系數(shù)均是用來衡量一個國家或地區(qū)收入或財富分配公平程度的測量方法，近年來國內外學者將其引入衛(wèi)生經(jīng)濟研究領域，作為衛(wèi)生資源配置公平性評價的主要方法。洛倫茲曲線的繪制是采用先按不同地區(qū)人均(或單位面積)衛(wèi)生資源擁有量從小到大排序，以累積人口(或地域面積)百分比為橫坐標，以累積衛(wèi)生資源百分比為縱坐標。當洛倫茲曲線的彎曲程度越大，越遠離對角線，表示衛(wèi)生資源配置的不公平程度越大[5]。

基尼系數(shù)實際數(shù)值在0～1，系數(shù)越大即越接近于1，表示收入或資源分配越集中，越不公平。目前衛(wèi)生領域的基尼系數(shù)也是參照經(jīng)濟學上的標準：當基尼系數(shù)小于0.2時表示絕對公平，在0.3以下表示比較平均；0.3～0.4表示基本合理；超過0.4以上表示超出警戒線范圍，超出0.5以上則表示差距很大。基尼系數(shù)計算公式[6]如下：

式中，Xi、Yi分別表示累積人口比例和累積衛(wèi)生資源擁有量比例，i=1、2、…n。

描述性統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0軟件包進行分析，洛倫茲曲線的繪制和基尼系數(shù)的計算則采用Microsoft Excel 2007軟件完成。

2 結果

2.1 廈門市社區(qū)衛(wèi)生人力資源配置基本概況

2009-2016年廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務中心(衛(wèi)生院)衛(wèi)生人力資源總數(shù)隨著時間的推移呈明顯上升趨勢，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士的人數(shù)均有顯著增加，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師從2009年的406人增加至2016年的1116人，增長了158.37%；注冊護士則從2009年的253人增加至2016年的756人，增長了214.62%。但執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士的比例均未有很明顯的變化，見表1。

表1 2009-2016年廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生技術人員專業(yè)構成

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2009-2016年，廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務中心各類每千人口衛(wèi)生人力資源擁有量均呈不同程度的增長趨勢。每千人口擁有衛(wèi)生人員數(shù)從2009年的0.33人上升至2016年的0.67人，每千人口擁有衛(wèi)生技術人員數(shù)從2009年的0.27人增加至0.59人，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊護士數(shù)分別增加了0.17人和0.12人，見表2。

表2 2009-2016年廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務中心每千人口擁有衛(wèi)生人員數(shù)量

進一步對2009-2016年島內外衛(wèi)生人力資源的發(fā)展情況進行對比分析。結果顯示，島內社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生人員總數(shù)的絕對增長量和平均增長速度均高于島外社區(qū)衛(wèi)生服務中心，湖里區(qū)和思明區(qū)的平均增長速度最快，分別為30.89%和22.37%；同樣地，島內社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、護士的絕對增長量和平均增長速度均遠遠高于島外社區(qū)衛(wèi)生服務中心，其中湖里區(qū)的平均增長速度最快，分別為35.5%、49.39%和34.36%，思明區(qū)次之，分別為24.46%、24.58%、23.42%，見表3。

2.2 廈門市社區(qū)衛(wèi)生人力資源配置的人口公平性分析

采用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)從人口分布角度對廈門市社區(qū)衛(wèi)生人力資源進行評價。將2016年廈門市各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心人力資源按每千人口衛(wèi)生人員總數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)、藥師和技師數(shù)從小到大排序后，以2016年廈門市各區(qū)常住人口累積百分比為橫坐標，以衛(wèi)生人力資源累積百分比為縱坐標，繪制出按人口分布的Lorenz曲線，詳見圖1。

表3 2009-2016年廈門市島內外社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生人力資源發(fā)展情況

圖1 廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生人力資源按人口分布的Lorenz曲線

從圖1可知，2016年廈門市各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生人員總數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)、藥師和技師按人口分布的洛倫茲曲線均位于公平線以下，但從總體上看，各類衛(wèi)生人力資源的配置均相對比較公平。

進一步分析2010-2016年各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生人力資源按人口分布的基尼系數(shù)情況，詳見表4。數(shù)據(jù)分析顯示，2010年各類衛(wèi)生資源的基尼系數(shù)均相對比較高，其中藥師和技師按人口分布的基尼系數(shù)已處于警戒線狀態(tài)。從2011年開始，各項指標的基尼系數(shù)開始有明顯下降的趨勢，說明廈門市社區(qū)衛(wèi)生人力資源按人口配置的公平性已有所改善，至2016年，廈門市社區(qū)各類衛(wèi)生人力資源按人口分布的配置已相對公平。

表4 2010-2016年廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生人力資源基尼系數(shù)(按常住人口計算)

2.3 廈門市社區(qū)衛(wèi)生人力資源配置的地理公平性分析

以2016年廈門市各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心人力資源按各項指標每單位面積數(shù)進行升序排列，以2016年廈門市各區(qū)地域面積累積百分比為橫坐標，以衛(wèi)生人力資源累積百分比為縱坐標繪制洛倫茲曲線，見圖2。

根據(jù)圖2，可以看出2016年廈門市各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心各項指標數(shù)按地理分布的洛倫茲曲線均位于公平線以下，且與按人口分布的洛倫茲曲線(圖1)相比，離公平線的距離較遠，說明廈門市各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生人員總數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)、藥師和技師數(shù)按地理分布配置仍存在一定程度的不公平性，且比按人口分布配置的公平性要差。尤其是注冊護士離公平線最遠，說明注冊護士數(shù)按地理分布配置的公平性最差。

進一步探討2010-2016年各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生人力資源按地理分布的基尼系數(shù)情況，詳見表5。統(tǒng)計結果顯示，從2010年至2016年，各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生人力資源按地理分布的基尼系數(shù)沒有明顯改變，且呈波動上升趨勢，一直處在0.4警戒線水平以上，尤其是注冊護士自2012年起基尼系數(shù)均在0.5以上，已處于配置嚴重不合理狀態(tài)，說明廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生人力資源按地理分布的公平性明顯不足。

表5 2010-2016年廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生人力資源基尼系數(shù)(按面積計算)

圖2 廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生人力資源按地理分布的Lorenz曲線

3 討論

自上世紀90年代后，廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務中心逐步發(fā)展起來，2000年島內社區(qū)衛(wèi)生院全部改制為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，2003年起島外城區(qū)的部分衛(wèi)生院也開始逐步改制成為社區(qū)衛(wèi)生服務中心。由于各區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不一，目前某些社區(qū)衛(wèi)生服務中心仍存在諸多問題，與國內其他經(jīng)濟水平相似的城市相比仍存在一定的差距。

3.1 廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生人力資源尚顯不足

根據(jù)國家衛(wèi)生計生委于2006年下發(fā)的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置和編制標準指導意見》的通知，原則上社區(qū)衛(wèi)生服務中心按每萬名居民配備2～3名全科醫(yī)師、1名公共衛(wèi)生醫(yī)師[7]。全科醫(yī)師與護士的比例，目前按1∶1的標準配備。但目前廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務中心2009-2016年每萬名居民的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)包括臨床(助理)醫(yī)師、公共衛(wèi)生(助理)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在內分別為1.2人、1.3人、1.7人、1.9人、2.2人、2.4人、2.8人、2.9人，仍低于國家關于社區(qū)衛(wèi)生服務機構編制標準。因此，廈門市應該根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展、人口數(shù)增長等因素及時補充社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)技人員，尤其要補充全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師和護士人數(shù)。

本研究提示，廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護比例不合理。2009-2016年廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務機構護士比例偏低，不足1∶1，與WHO倡導社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生與護士的比例應至少為1∶2～1∶4的要求相去甚遠，且存在醫(yī)護比例倒置現(xiàn)象，呈明顯的“倒三角”狀態(tài)，與居民健康需求的“正三角”相矛盾[8]。究其原因，與我國醫(yī)療行業(yè)長期以來“重醫(yī)療、輕護理”的觀念息息相關，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構尤為突出[9]。廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務中心護士數(shù)量的相對缺乏，將影響社區(qū)護理工作的獨立開展，無法發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務功能，尤其是不利于社區(qū)康復和家庭護理工作的有效開展。

3.2 衛(wèi)生人力資源配置的地理公平性有待提升

從按人口和地理分布的公平性分析來看，2013年之后廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生人力資源按人口分布配置的基尼系數(shù)均在0.3以下，洛倫茲曲線比較接近公平線。說明廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務中心按人口配置的公平性已有所改善，且趨于合理，符合我國按人口配置的衛(wèi)生資源分配政策，也說明廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)已得到有效改善。

然而，按地理配置的基尼系數(shù)大多數(shù)處于0.4以上，部分已超過警戒線水平，處于不公平狀態(tài)。出現(xiàn)這類情況的原因在于，長期以來我國資源配置是采用以供方為導向的形式，即以每千人口衛(wèi)生資源數(shù)進行分配，忽略了地理因素和空間分布對衛(wèi)生服務可及性的影響[10]。由于歷史原因，島內思明、湖里兩區(qū)長期以來是廈門市的政治、經(jīng)濟、文化中心區(qū)，也是人口高密度區(qū)，因而投放了大量的衛(wèi)生資源，島外地域面積雖大，但從地理公平性出發(fā)，每平方米的衛(wèi)生資源擁有量低。

4 對策和建議

4.1 進一步加強社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生人力隊伍建設

應加大力度加強社區(qū)衛(wèi)生服務中心人才隊伍的建設和穩(wěn)定，既要從數(shù)量上予以保障，又要注重工作質量的提高。首先要改進薪酬待遇及績效考核體系，調動醫(yī)務人員的積極性。近年來，廈門市將社區(qū)衛(wèi)生服務中心確定為全額撥款單位，參照公務員待遇，遏制了人員流失，并吸引新人加入。但也一定程度出現(xiàn)了“干多干少一個樣的”苗頭。因此，健全和完善相應的績效考核體系工作十分必要，在更好地保障人力隊伍性穩(wěn)定的同時，兼顧效率效益的公平性。其次，廈門本地具有良好的醫(yī)學教育資源，廈門醫(yī)學院、廈大醫(yī)學院、廈大公共衛(wèi)生學院均可以滿足全市社區(qū)衛(wèi)生服務中心在職人員不同學歷層次提升的需求。廈門醫(yī)學院已經(jīng)籌建國家臨床技能考試基地，也能為社區(qū)服務中心人員提供良好的技能培訓。此外，還要糾正醫(yī)護比例倒置的現(xiàn)象?；鶎咏】倒ぷ魃婕胺椒矫婷?，三分治療，七分護理，護理工作在社區(qū)衛(wèi)生服務中心的任務權重與重要性不言而喻。因而要改變重醫(yī)療、輕護理的觀念，按要求配置一線工作的護理人員。

4.2 科學設置衛(wèi)生資源配置標準，促進公平性

公平性是經(jīng)濟學評價的重要原則，也是衛(wèi)生領域的重要方面。如何保障衛(wèi)生人力資源的公平性也是政府和社會關注的熱點。在本研究的分析中，廈門市衛(wèi)生人力資源的地理不公平尤為突出。因此，如何將人口因素和地理面積因素同時納入衛(wèi)生資源配置，更好地具有前瞻性地實施全市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，平衡島內外衛(wèi)生人力資源是研究的重要方面[11]?？梢钥吹?，近年來廈門市實施島外四區(qū)新城建設，引導百姓島外居住，減少中心區(qū)負荷后，從廈門市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報數(shù)據(jù)顯示，島內2015年、2016年、2017三年常住戶籍人口比例分別為60.3%、56.3%、55.8%，呈下降趨勢，島外人口比例增加。因而，結合島外人口比例上升，以及考慮到地理公平性因素，需要具有前瞻性地對島外社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行規(guī)劃布局和人力準備。如在新城轄區(qū)增設社區(qū)衛(wèi)生服務中心，規(guī)劃包括人力資源等在內的軟硬件建設，必要時可搬遷島內富余的社區(qū)衛(wèi)生服務資源到島外新區(qū)。

4.3 充分發(fā)揮醫(yī)學院校的人才培養(yǎng)功能

廈門醫(yī)學院作為本市唯一一所獨立建制、屬省市共管的本科醫(yī)學院校，護理專業(yè)、藥學專業(yè)是其傳統(tǒng)優(yōu)勢學科，臨床醫(yī)學專業(yè)是其新興專業(yè)。該校曾承擔基層醫(yī)生的定向委培工作，具有充裕的師資力量和豐富的教學經(jīng)驗，其培養(yǎng)的各專業(yè)人才符合廈門本地社區(qū)衛(wèi)生服務中心需求。但從廈門醫(yī)學院2010-2013年畢業(yè)生就業(yè)情況看，臨床醫(yī)學專業(yè)和護理專業(yè)就業(yè)于社區(qū)衛(wèi)生中心(衛(wèi)生院)的比例僅為7%和1%。因此，建議政府衛(wèi)生和教育主管部門可以繼續(xù)建立定向委培機制，充分利用本地醫(yī)教育資源，根據(jù)廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務中心的人才需求，前瞻性地開展訂單式培養(yǎng)，以及時準確地補足島內外社區(qū)衛(wèi)生人才資源的短板。